山西血液透析感染丙肝事件中，感染的風(fēng)險(xiǎn)或高昂的透析收費(fèi)非此即彼，是患者在現(xiàn)實(shí)條件下“不得不承受之重”

《財(cái)經(jīng)》記者 劉京京

一場(chǎng)血液透析患者感染丙肝的風(fēng)波，在山西至今余波未息。

事發(fā)的兩家醫(yī)院，分別是山西煤炭中心醫(yī)院(下稱煤炭醫(yī)院)和太原公交公司職工醫(yī)院(下稱公交醫(yī)院)。今年2月27日，六名曾先后在兩家醫(yī)院進(jìn)行過(guò)透析的患者，因感染丙肝向山西省衛(wèi)生廳投訴。山西省衛(wèi)生廳立即責(zé)成太原市衛(wèi)生局進(jìn)行調(diào)查。隨后，衛(wèi)生部醫(yī)政司組織的專家組也來(lái)到了太原。

經(jīng)對(duì)公交醫(yī)院和煤炭醫(yī)院進(jìn)行檢查，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門認(rèn)為兩所醫(yī)院管理不規(guī)范，存在血液透析患者感染丙肝的隱患。2009年3月3日，山西省衛(wèi)生廳、太原市衛(wèi)生局責(zé)令公交醫(yī)院血液透析室停業(yè)整頓，并對(duì)煤炭醫(yī)院下達(dá)了整改意見(jiàn)。

兩家醫(yī)院的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員受到了嚴(yán)厲的處分。公交醫(yī)院主持工作的常務(wù)副院長(zhǎng)和副院長(zhǎng)被撤職，并給予行政記過(guò)處分;煤炭醫(yī)院主管副院長(zhǎng)也被撤職，并給予警告處分。兩所醫(yī)院的血液透析室主任、護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)責(zé)任人被免職。

就此事，衛(wèi)生部還要求各級(jí)衛(wèi)生行政部門，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展血液透析全面檢查，同時(shí)還火速在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施不定期“飛行檢查”。

在山西，《財(cái)經(jīng)》記者得知，3月至4月初，主管部門對(duì)太原市各醫(yī)院進(jìn)行了檢查。隨后，除煤炭醫(yī)院與公交醫(yī)院，還有太航醫(yī)院、鐵道醫(yī)院、市商業(yè)職工醫(yī)院、化工廠醫(yī)院等四家醫(yī)院的血液透析室，或被停業(yè)，或被取消醫(yī)保資格。

然而，因透析價(jià)格低廉，煤炭醫(yī)院和公交醫(yī)院在當(dāng)?shù)赝肝龌颊弋?dāng)中頗有影響。其中，煤炭醫(yī)院更以其環(huán)境和服務(wù)，吸引了近百透析患者常年在此就醫(yī)。一旦取消其醫(yī)保資格，透析患者難以在短期內(nèi)聯(lián)系新的醫(yī)院;而其他醫(yī)院更高的價(jià)格，也令這些患者感到不堪承受。

4月7日，眾多煤炭醫(yī)院透析室的醫(yī)保患者先后聚集在山西省衛(wèi)生廳和太原市醫(yī)保中心進(jìn)行“抗議”。反復(fù)協(xié)商后，衛(wèi)生部門最終恢復(fù)了煤炭醫(yī)院的醫(yī)保資格。

事情并未到此而止。自費(fèi)透析患者們很快發(fā)現(xiàn)，隨著太原市對(duì)醫(yī)院透析室的檢查，各家醫(yī)院不約而同“嚴(yán)格管理”，血液透析的收費(fèi)相應(yīng)提高。就連原本低價(jià)的煤炭醫(yī)院和公交醫(yī)院也是如此。

患者們向《財(cái)經(jīng)》記者反映，衛(wèi)生部門的整頓，使得血液透析可以更好地規(guī)避丙肝感染的風(fēng)險(xiǎn)，但如此一來(lái)，成本也相應(yīng)提高。幾位最初上訪的丙肝感染患者，現(xiàn)在也有了悔意。因?yàn)楣会t(yī)院透析室被關(guān)閉，讓他們?cè)匐y尋覓廉價(jià)透析的機(jī)會(huì)。

難道說(shuō)，透析的感染風(fēng)險(xiǎn)或高昂的透析收費(fèi)，非此即彼，都必然是患者“不得不承受之重”?在這兩難選擇之間，醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員和患者之間，究竟應(yīng)當(dāng)建立什么樣的關(guān)系?

山西血液透析兩難困境

本文見(jiàn)《財(cái)經(jīng)》雜志 2009年第9期 出版日期2009年04月27日共有 3 條點(diǎn)評(píng)

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山西血液透析感染丙肝事件中，感染的風(fēng)險(xiǎn)或高昂的透析收費(fèi)非此即彼，是患者在現(xiàn)實(shí)條件下“不得不承受之重”

《財(cái)經(jīng)》記者 劉京京

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丙肝從何而來(lái)

4月初，《財(cái)經(jīng)》記者來(lái)到山西煤炭醫(yī)院。這是一所二級(jí)醫(yī)院，位于太原市學(xué)府街。血液透析室在特服樓的三層。丙肝感染者、乙肝感染者、非肝炎患者，被分別安置在三間治療室中進(jìn)行透析。每位患者的床頭都有一臺(tái)小電視，可以在長(zhǎng)達(dá)四五個(gè)小時(shí)的透析中看電視解悶。

前來(lái)透析的主要是晚期腎病患者。由于體內(nèi)的毒素難以通過(guò)腎臟排出，患者會(huì)非常痛苦，并導(dǎo)致碳中毒及各種并發(fā)癥，直接威脅生命。解除痛苦的主要方法只有兩個(gè)——換腎與透析。然而，對(duì)于絕大多數(shù)中國(guó)人來(lái)講，換腎過(guò)于昂貴，且腎源難覓;比較實(shí)際的是血液透析。但透析只是緩解癥狀的權(quán)宜之計(jì)，且需要長(zhǎng)期使用，相當(dāng)于終身治療。

中國(guó)的血液透析最早開(kāi)始于1957年，中國(guó)著名泌尿外科專家吳階平等人在唐山應(yīng)用血液透析成功救治了急性腎功能衰竭患者。在此之前，急性腎功能衰竭被認(rèn)為是“不治之癥”。1972年，中國(guó)開(kāi)始應(yīng)用血液透析治療慢性腎功能衰竭，而尿毒癥正是慢性腎功能衰竭的終末階段。1973年后，中國(guó)各大醫(yī)院普遍開(kāi)始了維持性血液透析工作。這才為大量尿毒癥患者帶來(lái)了生存的希望。但是，透析價(jià)格并非絕大部分患者所能承受。

來(lái)自山西呂梁的退休職工劉俊，六年前被診斷患有尿毒癥。他告訴《財(cái)經(jīng)》記者，煤炭醫(yī)院一次透析的費(fèi)用僅為265元;一年透析104次，每十次免費(fèi)一次;醫(yī)院還派車接送患者。依靠退休金生活的他能夠支付得起，對(duì)這里的服務(wù)也感到滿意。

煤炭醫(yī)院透析的低廉價(jià)格，與所謂“承包制”相關(guān)。煤炭醫(yī)院透析室曾被該室的主任仲兆光個(gè)人承包。仲兆光與血液透析各種設(shè)備、材料的供應(yīng)商十分熟絡(luò)，且會(huì)維修設(shè)備。低廉的價(jià)格使煤炭醫(yī)院透析室在太原市名聲日漲，到2008年下半年，吸引了80多個(gè)患者來(lái)此透析，透析機(jī)的數(shù)量多達(dá)20多臺(tái)。

2008年10月，煤炭醫(yī)院和仲兆光解除了合作關(guān)系。知情人士稱，煤炭醫(yī)院管理層覺(jué)得透析室效益不錯(cuò)，希望收回來(lái)自己經(jīng)營(yíng)。仲兆光離開(kāi)煤炭醫(yī)院后，前往公交醫(yī)院擔(dān)任透析室的工程師。

公交醫(yī)院也是企業(yè)醫(yī)院，但尚未獲得評(píng)級(jí)。其透析室空間狹小，患者劉俊也曾去考察過(guò)，他感覺(jué) “設(shè)備、條件都不如煤炭醫(yī)院”。雖然已經(jīng)經(jīng)營(yíng)了三年，但到2008年，透析患者只有16人。劉俊稱，公交醫(yī)院曾向他們宣稱，計(jì)劃在2009年擴(kuò)建透析室，還要再購(gòu)買50臺(tái)透析機(jī)，而且要把透析價(jià)格調(diào)整到每次僅為221元，低于煤炭醫(yī)院。

于是，2008年底，公交醫(yī)院吸引了大量透析患者前往。據(jù)該院一位不愿意透露姓名的管理層人士介紹，在30多名新增的患者中，有29人來(lái)自煤炭醫(yī)院。

這位人士還透露，因?yàn)檠和肝龌颊呔懈腥颈蔚目赡?，?duì)新接收的透析患者，應(yīng)及時(shí)檢測(cè)其是否感染。但直到2009年1至2月間，公交醫(yī)院才把所有患者送到太原市傳染病醫(yī)院檢查丙肝感染情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，47名患者中有多達(dá)20名丙肝抗體陽(yáng)性者。

在公交醫(yī)院看來(lái)，丙肝感染未必是他們?cè)斐傻?。因?yàn)樵撛涸镜?6名患者中，只有三人感染丙肝;從煤炭醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的29人中，卻有14人感染丙肝;從解放軍264醫(yī)院轉(zhuǎn)入的四個(gè)患者，也有兩個(gè)感染丙肝。

可是，問(wèn)題復(fù)雜之處在于，部分患者在離開(kāi)原來(lái)的醫(yī)院時(shí)，并沒(méi)有檢測(cè)丙肝。因此，根本就弄不清他們到底是原來(lái)就感染了丙肝，還是在公交醫(yī)院透析時(shí)感染上丙肝。

“知情同意書(shū)”

其實(shí)，血液透析患者原本就是感染肝炎的高危人群。

浙江醫(yī)院檢驗(yàn)科的吳國(guó)友，曾對(duì)該院及浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2000年1月至2006年10月的210例透析患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)在丙肝抗體IgM、丙肝抗體IgG、丙肝病毒RNA三項(xiàng)指標(biāo)中，至少一項(xiàng)為陽(yáng)性的患者占55.7%，三項(xiàng)均陽(yáng)性的患者占38.6%。

山西省第二人民醫(yī)院腎移植透析中心，是當(dāng)?shù)匾患易顬檎?guī)的透析場(chǎng)所，透析患者多達(dá)100多名。該中心主任醫(yī)師陳再彬告訴《財(cái)經(jīng)》記者:“除非不透析，否則患者感染丙肝、乙肝是正?，F(xiàn)象?！?/p>

血液透析的原理是將血液導(dǎo)出體外，借助儀器的力量清除毒物;其間血液會(huì)接觸透析器、透析液、回路管等器械。血液透析可能導(dǎo)致感染的環(huán)節(jié)是多種多樣的，包括輸血、使用血液制品、透析器的復(fù)用、多人共用一臺(tái)透析機(jī)、免疫力下降導(dǎo)致的日常感染等等，還有很多醫(yī)學(xué)界目前沒(méi)有查明的原因。

其中一個(gè)關(guān)鍵的因素是，丙肝感染存在“窗口期”，即一個(gè)人感染了丙肝病毒之后，要等待一段時(shí)間才能產(chǎn)生抗體。在這段時(shí)間內(nèi)，僅憑常規(guī)的丙肝抗體檢測(cè)，難以識(shí)別出丙肝病毒感染者。這就給隔離防護(hù)措施的落實(shí)增加了難度。

正因?yàn)檠和肝龃嬖谌绱硕嘀馗腥撅L(fēng)險(xiǎn)，很多透析患者和醫(yī)院都會(huì)簽署一份《知情同意書(shū)》，上面說(shuō)明了進(jìn)行血液透析有感染丙肝的可能性。煤炭醫(yī)院、公交醫(yī)院也是如此操作。

此外，透析器是患者透析的重要工具，也是帶來(lái)價(jià)格差異和感染風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵所在。使用一次性透析器會(huì)大幅降低感染丙肝的風(fēng)險(xiǎn)。然而，一個(gè)透析器的價(jià)格約120元-150元。如果重復(fù)使用，可大大降低患者開(kāi)支。太原市第二人民醫(yī)院醫(yī)生告訴《財(cái)經(jīng)》記者，使用一次性透析器，透析的費(fèi)用是420元;如果復(fù)用，費(fèi)用僅為300多元。對(duì)于財(cái)力緊張的患者而言，復(fù)用無(wú)疑是最佳選擇。記者在采訪中也發(fā)現(xiàn)，很多患者主動(dòng)要求透析器復(fù)用。劉俊更稱，在這次感染事件之前，太原市幾家有名的醫(yī)院都復(fù)用透析器。

由于透析器復(fù)用廣泛存在，衛(wèi)生部于2005年9月發(fā)布了《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》，其中要求，丙型肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性患者使用過(guò)的血液透析器在復(fù)用時(shí)，應(yīng)與其他患者的血液透析器隔離。

在這個(gè)環(huán)節(jié)，據(jù)衛(wèi)生部專家透露，經(jīng)調(diào)查，煤炭醫(yī)院和公交醫(yī)院都或多或少地存在紕漏。

衛(wèi)生部專家組成員、北京大學(xué)第一醫(yī)院感染管理科主任李六億告訴《財(cái)經(jīng)》記者，公交醫(yī)院首先沒(méi)有能夠通過(guò)有效體檢，區(qū)分開(kāi)丙肝患者和非丙肝患者，故而導(dǎo)致透析器的復(fù)用沒(méi)有能夠有效隔離;此外，丙肝陽(yáng)性患者的透析器復(fù)用，是在水處理房間中進(jìn)行，存在安全隱患。

衛(wèi)生部的通報(bào)稱，公交醫(yī)院還存在重復(fù)使用一次性血液透析管路的現(xiàn)象;煤炭醫(yī)院也有對(duì)血液透析器的處理過(guò)程不規(guī)范、消毒方法不正確的問(wèn)題。

事實(shí)上，透析室操作不規(guī)范的現(xiàn)象在國(guó)內(nèi)廣泛存在。僅以消毒液為例，遼寧省疾病預(yù)防控制中心的張聿為等人，曾對(duì)遼寧省七市共27家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的血液透析中心進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)消毒劑有效含量檢測(cè)合格率僅為77.8%。

“全國(guó)血液透析患者感染丙肝的，不只是太原;在太原有隱患的，不只是這兩家醫(yī)院?！碧心翅t(yī)院腎內(nèi)科的醫(yī)務(wù)人員向《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)。

低價(jià)難持續(xù)

煤炭醫(yī)院的80多個(gè)患者中，大約一半是自費(fèi)患者，一半是醫(yī)保患者。醫(yī)保患者的境況，要比劉俊等自費(fèi)患者好得多。

太原市醫(yī)療保險(xiǎn)中心結(jié)算科科長(zhǎng)申志奇表示，太原市醫(yī)保的參保者，一年最多能報(bào)銷4萬(wàn)元的門診透析費(fèi)用。目前太原參加市醫(yī)保的透析患者有300多人，市醫(yī)保每年為此支出1200多萬(wàn)元。

太原市醫(yī)療保險(xiǎn)中心結(jié)算科科長(zhǎng)申志奇告訴《財(cái)經(jīng)》記者，太原市提供血液透析治療的醫(yī)院有十八九家。按照物價(jià)部門的規(guī)定，太原市三級(jí)醫(yī)院一次血液透析治療的價(jià)格是300元，二級(jí)醫(yī)院是255元，但這不包括并發(fā)癥的藥費(fèi)、部分材料費(fèi)。在太原市有名的公立醫(yī)院做血液透析，每次的總費(fèi)用要400元至600元，高的甚至能達(dá)到800元。這意味著，如果以一年透析100次計(jì)算，在上述醫(yī)院透析的年費(fèi)用至少要4萬(wàn)元。然而，太原市2008年的城市居民人均可支配收入僅15230元，農(nóng)民人均純收入也僅為6355元。

前文所提及的患者劉俊沒(méi)有參加醫(yī)保。他每月只有1700元-1800元的退休金，每隔兩三天就得透析一次，平均每月大約九次。顯然，大醫(yī)院的治療費(fèi)用，不是他所能承受的。選擇煤炭醫(yī)院和公交醫(yī)院，對(duì)他來(lái)說(shuō)，也是不得已。

劉俊告訴《財(cái)經(jīng)》記者，感染事件后，煤炭醫(yī)院的透析價(jià)格從原來(lái)的265元漲到了311元。

煤炭醫(yī)院一位患者的收據(jù)顯示了漲價(jià)的原因。這位患者4月3日透析一次的費(fèi)用是463元，其中透析費(fèi)255元、一次性透析器152元、一次性穿刺針8元、注射器2元、血液回路45元，其中主要是增加了一次性透析器的費(fèi)用。顯然，在衛(wèi)生部門的整頓之下，醫(yī)院為了規(guī)避丙肝感染的風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)始提高透析的安全標(biāo)準(zhǔn)。

“如果以后真的只能使用一次性透析器，我們自費(fèi)的肯定負(fù)擔(dān)不起?！眲⒖?duì)《財(cái)經(jīng)》記者說(shuō)。

生命的權(quán)衡

血液透析患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重，是不爭(zhēng)的事實(shí)。

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的王娟娟等人曾對(duì)北京、上海、廣州、深圳、長(zhǎng)沙、鄭州的十家綜合性醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果表明，2003年血液透析患者的人均總費(fèi)用約10萬(wàn)元，其中直接治療費(fèi)用83242元。而且，在尿毒癥患者中，退休、因病喪失工作能力的患者又占了很大的比例。

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院科教處的祝延紅、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授胡善聯(lián)對(duì)上海地區(qū)240例透析患者的研究顯示，39.6%的患者喪失工作能力，疾病使得一半以上的家庭人均月收入低于600元。浙江省杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心的陳正祥等人在2005年的研究表明，在299個(gè)血液透析患者中，平均月收入僅1094元，其中26人無(wú)收入來(lái)源。

在山西煤炭醫(yī)院接受血液透析治療的退休職工楊燁(化名)，從2008年1月1日起在煤炭醫(yī)院開(kāi)始血液透析，2008年6月15日的體檢還顯示未感染丙肝。在2008年底至2009年初的時(shí)候，楊燁通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)自己感染了丙肝。

然而，他顧不上埋怨煤炭醫(yī)院。在他看來(lái)，對(duì)尿毒癥患者而言，能有低廉的價(jià)格維持透析是最重要的;能透析，就意味著能活下去，“相比之下，丙肝只是毛毛雨?！?/p>

一般來(lái)說(shuō)，丙肝感染者經(jīng)過(guò)治療以后，在20年到30年的時(shí)間內(nèi)，大約有20%會(huì)轉(zhuǎn)變成肝硬化，其余患者則能與丙肝病毒“和平共處”。楊燁感慨地說(shuō):“我們透析病人，還有幾個(gè)20年?”

日前公布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011年)》提出，將盡快擴(kuò)大醫(yī)療保障體系的覆蓋面，并提升報(bào)銷比例，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系，這或許可以讓尿毒癥患者們看到一絲曙光。

但是，統(tǒng)計(jì)顯示，中國(guó)的透析及移植患者每年以11%的速率增長(zhǎng)，按照北京大學(xué)第一醫(yī)院教授王海燕的估計(jì)，2005年中國(guó)腎臟替代治療(血液透析、腹膜透析、腎移植)的人數(shù)約6萬(wàn)。假設(shè)其中90%接受血液透析治療，即血液透析者約為5.4萬(wàn)。如果每人每年的透析總費(fèi)用在四萬(wàn)至十萬(wàn)之間，則全國(guó)2005年的血液透析費(fèi)用為21.6億至54億，這占到了當(dāng)年衛(wèi)生總費(fèi)用的0.25%至0.6%。如果把所有血液透析患者都納入醫(yī)保，對(duì)于財(cái)政來(lái)說(shuō)，是一筆不小的負(fù)擔(dān)。

在目前，中國(guó)進(jìn)行透析治療的患者數(shù)量十分偏低。按照國(guó)際通行水平，目前每百萬(wàn)人中至少有240名尿毒癥患者進(jìn)行血液透析治療，但按王海燕的估算，中國(guó)目前每百萬(wàn)人當(dāng)中僅有45人左右接受血液透析。更有腎病專家認(rèn)為，中國(guó)的尿毒癥患病率應(yīng)為每百萬(wàn)人口300人。這意味著，接受治療者僅是患者中的一小部分，還有大量腎臟病患者，特別是農(nóng)村、西部地區(qū)的患者，因?yàn)樨毨Щ蜥t(yī)療條件落后，而沒(méi)有能力接受透析治療或者腎移植，最終死于尿毒癥。

隨著社會(huì)的進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)、科技的發(fā)達(dá)，所有社會(huì)成員對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求與日俱增。但醫(yī)療體制的核心矛盾，是醫(yī)療資源供給的永恒的短缺，政府投入相對(duì)不足則是一個(gè)重要約束。如此矛盾現(xiàn)象，也不僅僅威脅著血液透析患者。這個(gè)越來(lái)越龐大的血液透析群體，以及其他受到諸如此類疾病折磨的患者，要徹底擺脫醫(yī)藥價(jià)格與生命之間的兩難抉擇，還有很長(zhǎng)的路要走。 ■