孫　瑋

摘要：為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的管理，保證參保人員的基本醫(yī)療和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平穩(wěn)運(yùn)行，我們必須建立醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)警分析指標(biāo)。本文從建立醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)警分析指標(biāo)的意義出發(fā)，提出了醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)警分析指標(biāo)方案，并研究了醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)一步完善的措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)警分析指標(biāo)基金

隨著我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與完善，醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平有了提高，人民群眾的醫(yī)療需求基本得到了滿足。但是醫(yī)療保險(xiǎn)基金是否平穩(wěn)運(yùn)行問題尚未得到根本的解決，遏制醫(yī)療費(fèi)用支出不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，成為我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展過程中的重要課題。制定合理、科學(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)警分析指標(biāo)可以改善醫(yī)療保險(xiǎn)基金中存在的風(fēng)險(xiǎn)，再加上實(shí)施合理的措施，可以較好的確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)警分析指標(biāo)內(nèi)涵，作用及其意義

1、醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)警分析指標(biāo)內(nèi)涵

所謂醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)警分析指標(biāo)是指：充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)現(xiàn)有的統(tǒng)計(jì)分析功能，對(duì)參保人員發(fā)生的住院、單病種、門診特殊病費(fèi)用及拒付費(fèi)用、醫(yī)療保險(xiǎn)基金人均費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，并采取文字通報(bào)、上網(wǎng)等形式定期公布。對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)增長(zhǎng)較快，問題較多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)我們將采用向主管領(lǐng)導(dǎo)發(fā)”預(yù)警告知書”的形式，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的管理。

2、基金預(yù)警系統(tǒng)作用

基金預(yù)警系統(tǒng)具有以下功能：①信息收集。它通過收集與醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生政策、疾病防疫、醫(yī)療保險(xiǎn)本身的各類財(cái)務(wù)和基金經(jīng)營(yíng)狀況信息，進(jìn)行分析比較，判斷是否出警。②預(yù)知危機(jī)。經(jīng)過對(duì)大量信息的分析，當(dāng)出現(xiàn)可能危害醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)狀況的關(guān)鍵因素時(shí)，財(cái)務(wù)預(yù)警系統(tǒng)能預(yù)先發(fā)出警告，提醒管理者早作準(zhǔn)備或采取對(duì)策，避免潛在的風(fēng)險(xiǎn)演變成現(xiàn)實(shí)的損失，起到未雨綢繆、防患于未然的作用。③控制危機(jī)。當(dāng)基金發(fā)生潛在的危機(jī)時(shí)，預(yù)警系統(tǒng)還能及時(shí)尋找導(dǎo)致基金狀況惡化的根源，使管理者有的放矢，對(duì)癥下藥，制定有效的措施，阻止基金管理狀況的進(jìn)一步惡化。

3、建立醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)警分析指標(biāo)的意義

在認(rèn)真總結(jié)多年來(lái)基金運(yùn)行管理經(jīng)驗(yàn)、借鑒財(cái)務(wù)預(yù)警系統(tǒng)對(duì)現(xiàn)金、流動(dòng)監(jiān)測(cè)和控制規(guī)律的方法、掌握基金流量運(yùn)行的基礎(chǔ)上。制定各項(xiàng)醫(yī)療基金財(cái)務(wù)預(yù)警分析制度指標(biāo)參數(shù)對(duì)照表。分管領(lǐng)導(dǎo)直接負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)預(yù)警預(yù)報(bào)。細(xì)致尋找內(nèi)生和外生警源，監(jiān)測(cè)并預(yù)報(bào)警度，總結(jié)出有規(guī)律的基金預(yù)警預(yù)報(bào)框架，可以對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)預(yù)警預(yù)報(bào)工作實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)調(diào)控，確保了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全平穩(wěn)運(yùn)行。

醫(yī)保中心稽核股對(duì)醫(yī)保中心各股室提供的相關(guān)材料進(jìn)行匯總分析，編寫各險(xiǎn)種基金財(cái)務(wù)分析報(bào)告，為已經(jīng)出險(xiǎn)的險(xiǎn)種提出預(yù)警預(yù)報(bào)，準(zhǔn)確迅速地掌握可能出現(xiàn)的不安全動(dòng)向，確定符合醫(yī)保中心總體安全要求的防范標(biāo)準(zhǔn)和參數(shù)，及時(shí)提出合理化意見和建議，并把措施的執(zhí)行效果進(jìn)行反饋?？刂漆t(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)作中的不安全苗頭。通過這種預(yù)測(cè)、預(yù)警和預(yù)報(bào)手段，醫(yī)保中心可以及時(shí)采取預(yù)防性監(jiān)測(cè)措施，提出預(yù)警分析進(jìn)行糾正，避免和預(yù)防醫(yī)療保險(xiǎn)基金在運(yùn)作過程中，因基金運(yùn)作存在的內(nèi)外因素而導(dǎo)致的醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行失控或出險(xiǎn)，以達(dá)到未雨綢繆、防患于未然的效果，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金處于健康、平穩(wěn)、安全、良性的運(yùn)行狀態(tài)。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)警分析指標(biāo)方案

1、預(yù)警基金結(jié)余率。減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

以如皋市為例，統(tǒng)籌基金結(jié)余率03年到07年分別為；52％，25％，19％。35％，11％。雖然統(tǒng)籌基金總的收入支出情況不容樂觀，但從近三年結(jié)余率指標(biāo)分析，我市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的平均結(jié)余率保持在20％左右，總體上基本實(shí)現(xiàn)了“收支平衡。略有節(jié)余”的宗旨?；鸬倪\(yùn)行相對(duì)平穩(wěn)。

2、預(yù)警退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金

如皋市人口老齡化帶來(lái)贍養(yǎng)比的變化，不僅僅是簡(jiǎn)單的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集能力下降的問題，且由于老年人是醫(yī)療消費(fèi)的主要群體，因此此類人群的持續(xù)增長(zhǎng)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力而言，是十分嚴(yán)峻的考驗(yàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金贍養(yǎng)系數(shù)(退休人員占在職人員比重)的上升，一方面增加了個(gè)人賬戶劃人，減少了統(tǒng)籌基金收入，削弱了基金的共濟(jì)能力，另一方面又增加了醫(yī)療費(fèi)用的開支，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的隱性債務(wù)問題日益顯現(xiàn)，所以退休人員占比的不斷提高，是基金支出持續(xù)增長(zhǎng)的主要因素。

在醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，退休年齡是通過影響繳費(fèi)人數(shù)、進(jìn)而影響城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金供給的重要因素。按照我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的目標(biāo)，醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動(dòng)者，因此，在就業(yè)年齡不變的前提下，退休年齡越晚，醫(yī)療保險(xiǎn)基金供給就越多，退休人員所占醫(yī)療保險(xiǎn)基金的比重也就越小。通過分析醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支均衡情況進(jìn)行預(yù)測(cè)，并對(duì)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支的老年人口醫(yī)療保險(xiǎn)需求滿足程度進(jìn)行預(yù)測(cè)。

3、采用綜合模式思路。預(yù)警道德風(fēng)險(xiǎn)

綜合模式認(rèn)為，基金是一個(gè)綜合體，各個(gè)財(cái)務(wù)指標(biāo)之間存在某種相互聯(lián)系，對(duì)基金整體的風(fēng)險(xiǎn)影響作用也是不一樣的。這種模式給基金管理一個(gè)定量的標(biāo)準(zhǔn)，從總體角度檢查基金財(cái)務(wù)狀況，有利于不同時(shí)期財(cái)務(wù)狀況的比較。

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的深入，醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)也逐步顯現(xiàn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛改制，醫(yī)院出于經(jīng)濟(jì)效益的考慮，引導(dǎo)參保人員不合理就醫(yī)的現(xiàn)象存在，或抬高醫(yī)療費(fèi)用，或降低收治標(biāo)準(zhǔn)，或掛床住院，或套改服務(wù)項(xiàng)目。有的定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店甚至允許參保人員換購(gòu)非醫(yī)保藥品，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的不合理支出大大增加。2006年共查處并扣罰違規(guī)費(fèi)用100多萬(wàn)元，其中，60多萬(wàn)元為藥品進(jìn)銷存數(shù)量嚴(yán)重不符的違規(guī)費(fèi)用，20多萬(wàn)元為空刷卡、虛設(shè)費(fèi)用、虛開票據(jù)、套取、騙取醫(yī)?；鸬倪`規(guī)費(fèi)用。針對(duì)以上現(xiàn)象，采取綜合模式思路，檢查基金狀況，可以確保醫(yī)療基金平穩(wěn)發(fā)展。

三，完善基金預(yù)警系統(tǒng)應(yīng)作的工作

1、建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策

完善醫(yī)療保險(xiǎn)立法，盡快制定全國(guó)統(tǒng)一的、具有明確法律制裁措施的醫(yī)療保險(xiǎn)法，以法律的形式規(guī)范。約束企、事業(yè)單位的醫(yī)療保險(xiǎn)征繳行為，對(duì)欠繳、拒繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位追究其法律責(zé)任。進(jìn)一步強(qiáng)化征繳和稽查工作，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳機(jī)制，提高基金的支付能力，確保基金平穩(wěn)運(yùn)行。

2、加大信息化建設(shè)力度

財(cái)務(wù)預(yù)警系統(tǒng)必須以大量的信息為基礎(chǔ)，如果這些信息都靠人工采集，那就需要安排很多人員去做這件事，無(wú)形中增加很多行政成本。目前，“金保工程”正在勞動(dòng)保障系統(tǒng)上線運(yùn)行，我認(rèn)為只要在這種信息管理系統(tǒng)中增加預(yù)警預(yù)報(bào)信息統(tǒng)計(jì)功能就能實(shí)現(xiàn)。即使這樣也要安排專人去管理，適時(shí)監(jiān)控各個(gè)警素發(fā)生變化的情況，及時(shí)上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)層采取果斷措施解決問題，避免由于警素的變化而產(chǎn)生的一系列不良后果。

4、協(xié)調(diào)好各子系統(tǒng)之間的關(guān)系

基金管理是一個(gè)有機(jī)的整體，各子系統(tǒng)之間要保持和諧的合作關(guān)系。應(yīng)當(dāng)考慮不同子系統(tǒng)的數(shù)據(jù)傳遞和各個(gè)子系統(tǒng)對(duì)各種數(shù)據(jù)的不同要求。實(shí)現(xiàn)基金數(shù)據(jù)共享，使各子系統(tǒng)之間的關(guān)系變得更加和諧。

5、完善內(nèi)部控制制度

基金預(yù)警系統(tǒng)向內(nèi)部控制制度提出了更高的要求。良好的內(nèi)部控制制度應(yīng)該包括內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)完善、組織建設(shè)權(quán)責(zé)分明、交易處理程序適當(dāng)、信息記錄真實(shí)、披露及時(shí)等內(nèi)容。

6、加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)和社會(huì)監(jiān)督

加深全社會(huì)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的認(rèn)識(shí)和理解，廣泛宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)，引導(dǎo)參保人樹立因病施治、合理消費(fèi)的意識(shí)；引導(dǎo)醫(yī)保病人根據(jù)病情、方便情況合理選擇就診機(jī)構(gòu)。這樣既合理利用衛(wèi)生資源，擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的消費(fèi)需求，又可控制醫(yī)療費(fèi)。大力推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并從財(cái)稅政策上給予支持，規(guī)定參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診費(fèi)用的自付比例低于其他類型的醫(yī)院。

四、總結(jié)

由此可見，有關(guān)部門和機(jī)構(gòu)在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，運(yùn)用科學(xué)的方法，建立規(guī)范的基金收支預(yù)警模型，確立醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)警線，及時(shí)發(fā)布醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)預(yù)警信息對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平穩(wěn)運(yùn)行具有重大的作用。