在中國百姓看來，奧巴馬政府“讓人人都能享有醫(yī)療保險(xiǎn)”的醫(yī)改方案，值得拍手叫好。但在美國，卻招致半數(shù)以上的民意反對(duì)，原因何在

如果從1945年11月19日，杜魯門總統(tǒng)在國會(huì)上提出為全體美國公民提供醫(yī)療保健服務(wù)的方案受到抵制算起，美國的全民醫(yī)改已經(jīng)折騰了六十四年。2009年9月9日，現(xiàn)任美國總統(tǒng)奧巴馬在兩院聯(lián)席會(huì)議上發(fā)表演講說，醫(yī)療改革在美國的議事日程上已將近一個(gè)世紀(jì)，但是政府一直未能實(shí)現(xiàn)改革?！拔也皇沁M(jìn)行這一事業(yè)的第一個(gè)總統(tǒng)，但我決心成為最后一個(gè)?！眾W巴馬是有勇氣的，但奧巴馬的話是會(huì)落空的。

美國醫(yī)改反對(duì)派的論點(diǎn)是，奧巴馬在推行“社會(huì)主義醫(yī)療”。9月12日，在華盛頓抗議醫(yī)改的游行隊(duì)伍中，“奧巴馬——社會(huì)主義”標(biāo)語尤為明顯;而在1948年，杜魯門總統(tǒng)的最大反對(duì)派美國醫(yī)療協(xié)會(huì)(American Medical Association，簡(jiǎn)稱AMA)也指責(zé)杜魯門與社會(huì)主義、共產(chǎn)主義有瓜葛，稱全民醫(yī)療體系將成為社會(huì)主義侵入政府機(jī)構(gòu)的一扇門。

奧巴馬是否在推行“社會(huì)主義醫(yī)療”?有人說“是”，有人說“不是”。討論“主義”，問題就復(fù)雜了。我們先不論“主義”，從幾千頁的美國醫(yī)療體系章程中抽出實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，曬一曬，進(jìn)而分析一下美國現(xiàn)有醫(yī)療保健制度的利與弊。

美國現(xiàn)行醫(yī)保制度掠影

我們來設(shè)定8個(gè)“假如”，很簡(jiǎn)單通俗地講述現(xiàn)有的美國醫(yī)保:

1.假如奧巴馬是成年單身，年齡在21～64歲之間。若月收入低于867美元，他可享受政府的“低收入健康保險(xiǎn)計(jì)劃”，去私人診所看病，付掛號(hào)費(fèi)5～10美元，去醫(yī)院看病，掛號(hào)費(fèi)30美元。取藥付費(fèi)3～6美元。手術(shù)、住院免費(fèi)。如果奧巴馬夫婦二人，月收入低于1167美元，二人共同享受此待遇。若孩子未滿21歲，滿足一定條件，全家可享受此待遇(以上是紐約州標(biāo)準(zhǔn)，各州標(biāo)準(zhǔn)不一)。

2.假如奧巴馬在聯(lián)邦、州、市政府工作，包括郵政局、公立學(xué)校等， 他本人及其家屬均享受醫(yī)療保險(xiǎn)，由政府部門出錢選擇保險(xiǎn)公司購買。保險(xiǎn)計(jì)劃各有千秋，但員工與其家屬生病就醫(yī)，掛號(hào)取藥，一般花幾美元即可，住院、手術(shù)免費(fèi)。

3.假如奧巴馬在大型私企工作，比如花旗銀行、西北航空、可口可樂等，公司出錢選擇保險(xiǎn)公司給員工購買醫(yī)療保險(xiǎn)，80%的公司買的醫(yī)保不含家屬，部分公司根據(jù)員工的年資，要員工自己承擔(dān)10%～20%的保費(fèi)。個(gè)人就醫(yī)，掛號(hào)取藥，一般花幾十美元。住院手術(shù)免費(fèi)或自付500～1000美元。

4.假如奧巴馬在中小型私企工作，老板出錢選擇保險(xiǎn)公司為員工購買醫(yī)療保險(xiǎn)，但也有不買或只給一部分員工買的。

5.假如奧巴馬是個(gè)體戶或自由職業(yè)者，諸如一個(gè)小店老板或者畫家等，看病要自己花錢，除非自己掏錢向各保險(xiǎn)公司購買醫(yī)療保險(xiǎn)。2009年9月16日，美聯(lián)社報(bào)道，現(xiàn)在夫婦二人之最基本的醫(yī)保費(fèi)是13375美元/年，平均每月1100多元。

6.假如奧巴馬原來年薪5萬美元，家有汽車、房子，現(xiàn)失業(yè)，但老婆有工作，哪怕老婆的年收入只超過政府制定的低收入標(biāo)準(zhǔn)1美元，奧巴馬也不能享受低收入健康保險(xiǎn)計(jì)劃，除非老婆在政府部門或非常好的企業(yè)上班。

7.假如奧巴馬65歲退休，在美國工作記點(diǎn)到40點(diǎn)(一年最多4點(diǎn))，他的退休金低于政府制定的低收入線，就可以享受白卡(medicaid)待遇，掛號(hào)、取藥，住院、手術(shù)，全部免費(fèi)。如果退休金高于政府制定的低收入線，享受紅藍(lán)卡(medicare)待遇，根據(jù)收入情況，要付不同比例的醫(yī)療費(fèi)。退休老人的醫(yī)療保險(xiǎn)由聯(lián)邦與州政府承擔(dān)，因?yàn)閱T工在職時(shí)的薪資里已扣除醫(yī)保稅金。

8. 假如奧巴馬是非法移民，無合法身份，在美工作，只要收入低于政府制定的低收入線，有些州政府也會(huì)給予低收入醫(yī)保待遇。另外，家庭主婦、流浪漢、拾荒者等基本都沒有足夠錢買醫(yī)保。

1986年，美國政府通過的一項(xiàng)聯(lián)邦法律，規(guī)定任何醫(yī)院都不得將前來急診的病人推出門外，見死不救。如果醫(yī)院因見死不救而受到控告，醫(yī)院受罰整改。如果在急診過程中發(fā)現(xiàn)病人沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)院可以讓聯(lián)邦政府的醫(yī)療計(jì)劃埋單。

奧巴馬醫(yī)改方案真面目

現(xiàn)在奧巴馬是美國總統(tǒng)，美國現(xiàn)行的醫(yī)療保健體系讓他頭痛。困擾奧巴馬的問題是，美國政府每年花在醫(yī)療保健上的資金高達(dá)2萬億美元，卻有近5000萬人享受不到任何醫(yī)療保險(xiǎn)。在過去的十二個(gè)月，有超過600萬的美國人丟失了醫(yī)療保險(xiǎn)，平均每天有1.7萬人失去醫(yī)保。政府預(yù)計(jì)，從2008年到2018年，醫(yī)療開支平均每年將增長6.2% 。到2018年，美國醫(yī)療支出將占全國經(jīng)濟(jì)總值的1/5。如果不改革，現(xiàn)有的醫(yī)療制度將使美國破產(chǎn)。

民主黨在6月19日提交了一份1018頁的醫(yī)改計(jì)劃草案。改革措施主要有三條:第一，創(chuàng)設(shè)一個(gè)保險(xiǎn)交易所，讓想買保險(xiǎn)的個(gè)人與小企業(yè)可在私人公司與公營保險(xiǎn)之間自由選擇。政府成立名為健康選擇管理局(Health Choices Administration)的獨(dú)立單位，與各州一起監(jiān)管保險(xiǎn)交易所。第二，美國合法公民須購買醫(yī)保，企業(yè)必須給員工買醫(yī)保，支出費(fèi)用可抵稅。否則，將面臨2.5%的所得稅處罰。非法移民不得享受全民健保計(jì)劃。第三，對(duì)有錢人增稅，年收入高于35萬美元的家庭增2%附加稅，年收入高于50萬美元的家庭增3%附加稅，年收入高于100萬美元的家庭增5.4%附加稅。政府將用十年時(shí)間籌集5440億美元用于醫(yī)療體系。

9月16日，民主黨參議員鮑卡斯(Baucus，音譯)又提出一個(gè)折中計(jì)劃，即以州為單位建立醫(yī)保交易市場(chǎng)的計(jì)劃不變，但取消了建立公營保險(xiǎn)公司的計(jì)劃，而改成立一個(gè)由各州政府主導(dǎo)的合作保健社。對(duì)美國合法公民購買醫(yī)保計(jì)劃又作了進(jìn)一步說明:從2013年起，收入在聯(lián)邦貧困線300%以下，根據(jù)收入情況可獲得政府不同程度的補(bǔ)貼;收入在聯(lián)邦貧困線300%～400%的人，保險(xiǎn)費(fèi)超過收入13%的費(fèi)用由政府補(bǔ)貼。如果這些低收入的人不買保險(xiǎn)，將罰款750～950美元，家庭罰3800美元。

奧巴馬的醫(yī)療健康保險(xiǎn)改革計(jì)劃的核心是，成立公營保險(xiǎn)公司，與私營保險(xiǎn)公司競(jìng)爭(zhēng)，從而壓低參保價(jià)格，制止私營保險(xiǎn)公司“有病不能入”的限保制，改變官僚以及不擇手段追求利潤的作風(fēng)。奧巴馬說，醫(yī)保費(fèi)用的增長速度是工資增長速度的三倍，醫(yī)保費(fèi)之昂貴到了“花掉一個(gè)家庭全部預(yù)算”的地步，保險(xiǎn)公司“精選”患者、使自己利潤最大化的日子行將終結(jié)。而保險(xiǎn)公司則回?fù)粽f，奧先生搞“社會(huì)主義醫(yī)療”將使私營保險(xiǎn)公司紛紛倒閉。奧巴馬再次反擊道:“私營保險(xiǎn)商先是認(rèn)為政府辦不成任何事情，現(xiàn)在又擔(dān)心自己會(huì)被趕出市場(chǎng)，這不合邏輯。事實(shí)是，醫(yī)療保健制度已經(jīng)影響到美國的金融安全以及每個(gè)美國人的福利，影響到國家整個(gè)經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定。”事實(shí)上，美國私營保險(xiǎn)公司在改善醫(yī)療服務(wù)方面無所作為，卻為了謀取更多的利潤而不擇手段，政府撥給保險(xiǎn)公司的巨額資金并沒有得到有效利用，政府要改變這樣的政策。

醫(yī)改方案割了誰的肉

保費(fèi)節(jié)節(jié)升高是因?yàn)槊绹t(yī)療系統(tǒng)中的“第三方”收費(fèi)制度造成的。病人出錢向保險(xiǎn)公司買醫(yī)保，醫(yī)生給病人看病后，向保險(xiǎn)公司開單要錢，保險(xiǎn)公司再為病人埋單。醫(yī)生看完病要拿到保險(xiǎn)公司的錢至少三個(gè)月，多則一年。持保病人看個(gè)感冒，付10美元掛號(hào)費(fèi)給醫(yī)生，醫(yī)生15分鐘查診，但診所醫(yī)療財(cái)務(wù)專員發(fā)給保險(xiǎn)公司的賬單卻是上千美元的治療費(fèi)，保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)專員再根據(jù)折扣比例，只付給醫(yī)生幾百美元，然后保險(xiǎn)公司再向政府索取醫(yī)療補(bǔ)貼。這個(gè)過程中，持保病人還要掏錢買藥。雖不用付就診費(fèi)，但他作為人頭，讓醫(yī)生與保險(xiǎn)公司賺了一票!

這就是美國的醫(yī)管制度，美國的醫(yī)療管理系統(tǒng)可以說是世界上最落后的官僚體系，這種管理成本占到醫(yī)療總費(fèi)用的31% 。每1美元的醫(yī)療費(fèi)中有0.31美元是花在公文往來之上的。全世界沒有一個(gè)國家的醫(yī)管成本超過美國。奧巴馬說這是“浪費(fèi)與濫用”，實(shí)質(zhì)上是資本主義本質(zhì)的體現(xiàn)，私營者不擇手段賺錢，甚至“合理”欺騙。

講個(gè)流傳的小故事。一個(gè)從醫(yī)五十年的老醫(yī)生把兒子培養(yǎng)成醫(yī)生后，對(duì)兒子說:“爸爸累了，想跟你母親到歐洲度假一個(gè)月，診所交給你打理一下好嗎?”孝順兒子一口答應(yīng)。一個(gè)月后，父親從歐洲回來，兒子給老子匯報(bào)情況時(shí)，高興地說:“爸爸，告訴你一個(gè)好消息，馬莉婭的病，我只給她看了兩次就治愈了!”老子聽了，非但沒有贊揚(yáng)兒子的高超醫(yī)術(shù)，反而嘆了口氣，說:“兒子，你知道嗎?是馬莉婭供我們買房子，供你讀書，供我們吃喝玩樂……現(xiàn)在，她不用供了!”

這位玩世不恭的老醫(yī)生正是目前美國為數(shù)不少的私人醫(yī)生與一些健保業(yè)的真實(shí)寫照。

除了私營保險(xiǎn)業(yè)極力反對(duì)醫(yī)改之外，小企業(yè)主聯(lián)盟也是主要反對(duì)派，給員工買醫(yī)保致使小資本家的利潤減少。現(xiàn)有政策要求小企業(yè)給全職員工(法定一周工作40小時(shí)為全職員工)買醫(yī)保，但聰明的資本家為了逃避給雇員買保險(xiǎn)，一周只讓員工工作32～36小時(shí)。有一個(gè)曾在勞工局任職的先生撰文說:中小企業(yè)老板故意不讓員工上滿班，以便將他們歸為“半職”員工的情況很普遍。勞工部門收到的投訴相當(dāng)多。一個(gè)30多歲的單身母親在商場(chǎng)當(dāng)收銀員，老板只準(zhǔn)許她每周工作36小時(shí)，工資每小時(shí)6.8美元，沒有任何福利?？鄱惡?，她每月工資不足1000美元。她只得辭去工作，向政府申請(qǐng)社會(huì)福利，每月領(lǐng)取800美元以及200多美元的食品補(bǔ)助，并得到政府提供的醫(yī)療保險(xiǎn)。

類似這位商場(chǎng)老板的小企業(yè)主在美國相當(dāng)普遍，為了追求更大利潤，把員工醫(yī)保的“球”踢給政府。

諾貝爾經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)得主克魯格曼說，醫(yī)改之所以困難，是因?yàn)檎茏栌谔嗨綘I保險(xiǎn)，藥業(yè)、醫(yī)生、小業(yè)主等團(tuán)體與個(gè)人。

醫(yī)保是“商品”還是“權(quán)利”

美國現(xiàn)有的醫(yī)療體系有道德的一面，也有險(xiǎn)惡的一面。

華人王先生在餐館工作十六年，無醫(yī)保。因長期勞累得了肝硬化，一日病情突發(fā)，口中噴血，急診住院，家人已備冥衣。經(jīng)醫(yī)院專家會(huì)診搶救，病情穩(wěn)定。住院十五日，囑出院等候換肝，約過了一月，肝到，王先生入院換肝，60萬美元，政府埋單。王先生分文不出。王出院已八年，政府配上護(hù)工，每日上門照料，王先生也分文不出。常見王先生到超市買菜，面色紅潤，氣色極佳。這樣的事例不勝枚舉。

一位加拿大的護(hù)士在美國醫(yī)院交流學(xué)習(xí)之后，在自己的博客上寫道:“美國充斥著五花八門的商業(yè)性醫(yī)療廣告，從藥品到臨床，再到醫(yī)生，人們難以判斷醫(yī)療質(zhì)量和治療效果。還有一個(gè)現(xiàn)象就是，醫(yī)院賓館化。加拿大的醫(yī)院和世界其他許多地區(qū)一樣，沒有奢華，只有單調(diào)的綠色墻壁。以多倫多醫(yī)院為例，大堂內(nèi)設(shè)有洗手裝置，鼓勵(lì)進(jìn)出醫(yī)院的人們使用。美國醫(yī)院則不然。大理石裝修的大堂，昂貴的百花叢生，甚至流水噴泉……另一方面，顱腦和脊椎創(chuàng)傷康復(fù)專科列出了長長的等待被批準(zhǔn)入院的病人名單，醫(yī)院市場(chǎng)部的工作人員要花費(fèi)大量的時(shí)間和精力來確認(rèn)這些病人是否支付得起醫(yī)療費(fèi)用……”

奧巴馬總統(tǒng)9月17日在馬里蘭大學(xué)演講時(shí)說:“一旦我簽署了健康保險(xiǎn)改革方案，如果你們諸位因生病而被醫(yī)保公司棄保，他們是犯法的?！痹趭W巴馬看來，醫(yī)保是公民應(yīng)享有的權(quán)利。許多人認(rèn)為這是“社會(huì)主義”思想的表現(xiàn)。美國的一些網(wǎng)站、博客，經(jīng)常出現(xiàn)奧巴馬要把美國演變成社會(huì)主義的言論。

包括美國的私營保險(xiǎn)，藥業(yè)、醫(yī)生、小企業(yè)主在內(nèi)的反對(duì)派認(rèn)為“醫(yī)保”是商品。藥能免費(fèi)給嗎?醫(yī)生能免費(fèi)就診嗎?生病去醫(yī)院看病與餓了上餐館吃飯是一回事，吃海鮮比吃蔬菜貴，要得到好的治療就要多付錢。不付錢，少付錢，私營保險(xiǎn)、藥業(yè)、醫(yī)生怎么生存?

西方經(jīng)濟(jì)學(xué)家認(rèn)為，一個(gè)最理想、最有效率的經(jīng)濟(jì)體系是靠市場(chǎng)的自動(dòng)調(diào)節(jié)來達(dá)到平衡。美國從建國起，自由主義經(jīng)濟(jì)一直是主流，一旦政府對(duì)自由市場(chǎng)進(jìn)行干預(yù)，社會(huì)上必然出現(xiàn)一種天然警惕和反感，從而聚集成一股強(qiáng)大的反抗力量。

貨幣捆綁了美國政府，華爾街的大亨給美國政府套上了解不開的桎梏，私有化的保險(xiǎn)公司，診所、藥廠，大小企業(yè)主也拉緊了套在美國政府脖子上的又一根繩索。二百多年來，無政府主控的自由市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體系正步步緊逼美國政府。奧巴馬急了!在美國歷史上，杜魯門、羅斯福、克林頓，一屆又一屆的美國總統(tǒng)已經(jīng)意識(shí)到了這點(diǎn)。但人類社會(huì)意識(shí)的統(tǒng)一要經(jīng)過百年、千年的漫長過程。

奧巴馬總統(tǒng)誓言要對(duì)金融市場(chǎng)改革，醫(yī)療健康保險(xiǎn)改革。但在9月14日雷曼兄弟破產(chǎn)一周年之際，奧巴馬去華爾街發(fā)表“政府要加強(qiáng)金融證監(jiān)改革”的演說，沒有掌聲，只有嘲笑與白眼。

醫(yī)保是“權(quán)利”還是“商品”的爭(zhēng)議，還將繼續(xù)下去，短時(shí)期內(nèi)不會(huì)有結(jié)論。

民主黨的醫(yī)改方案改了又改，預(yù)計(jì)，最后仍會(huì)像克林頓當(dāng)年一樣，只搞個(gè)修正罷了。無論修正案以何種形式通過，相信它與奧總統(tǒng)心中的全民醫(yī)保的目標(biāo)會(huì)相差十萬八千里!

美國的醫(yī)改一百年也搞不成，除非有一場(chǎng)實(shí)質(zhì)性的革命!

沈克明 旅美學(xué)者