龔艷春

很多高血壓患者對(duì)利尿劑始終存在誤解,甚至一些臨床醫(yī)生在處方利尿劑時(shí)都有不同程度的猶豫和疑惑。低血鉀、血尿酸升高、糖脂代謝紊亂、胰島素抵抗加重,甚至易引發(fā)糖尿病……使得很多人對(duì)這種價(jià)格低廉、降壓作用肯定的抗高血壓藥不能正確理解,不敢輕易嘗試。

事實(shí)上,利尿劑用于降血壓已有半個(gè)世紀(jì)的歷史。1957年氯噻嗪問世,現(xiàn)在氫氯噻嗪成為各種復(fù)方降壓制劑的基礎(chǔ),與其他各種抗高血壓藥物聯(lián)用,都有明確的協(xié)同作用。

迄今,國內(nèi)外許多大規(guī)模臨床研究都肯定,大劑量的噻嗪類利尿劑確實(shí)會(huì)引起糖脂代謝紊亂,20世紀(jì)70年代后期研制出來的吲噠帕胺具有長效、平穩(wěn)降壓、作用持久的特點(diǎn)和良好的安全性,在副作用上相比常用的氫氯噻嗪(雙氫克尿噻),很少引發(fā)糖脂代謝紊亂,因此吲噠帕胺成為噻嗪類利尿劑中的“佼佼者”“后起之秀”。在和其他降壓藥合用的時(shí)候,更加顯著地增強(qiáng)降壓療效,平穩(wěn)降壓、保護(hù)靶器官。最近國際上許多大規(guī)模的臨床試驗(yàn)都證實(shí),吲噠帕胺在降壓聯(lián)合用藥中還有降低尿微量白蛋白、減少中風(fēng)的作用。此外,它不但不會(huì)引起糖尿病,還適用于糖尿病患者。因此在歐美、世界衛(wèi)生組織以及中國高血壓防治指南中相繼被列為降低心腦血管事件和死亡率的一個(gè)主要抗高血壓藥物,成為首選的利尿降壓劑。

利尿劑劑量如何把握

2000年后,瑞金醫(yī)院高血壓科曾有三項(xiàng)關(guān)于吲噠帕胺降壓及對(duì)糖脂代謝影響的研究,最近的一項(xiàng)是在上海市各社區(qū)醫(yī)院結(jié)束的480人的研究,對(duì)噻嗪類利尿劑吲噠帕胺做了大規(guī)模的臨床實(shí)驗(yàn),結(jié)果顯示,長期應(yīng)用(3~4年)吲噠帕胺2.5毫克/天的患者血尿酸水平有升高趨勢(shì),達(dá)到16.55%;服吲噠帕胺后有14.96%發(fā)生低血鉀,血鉀有下降趨勢(shì)。除此之外,沒有發(fā)現(xiàn)血脂、血糖以及胰島素抵抗在吲噠帕胺治療前后有明顯差異,即使在肥胖、代謝紊亂(代謝綜合征)的輕中度原發(fā)性高血壓患者中應(yīng)用吲噠帕胺,對(duì)糖脂代謝仍無不利影響。

由于吲噠帕胺和所有的利尿劑一樣都可以引起高尿酸血癥、低血鉀,因此患者在服用期間一定要注意,每3~6個(gè)月定期檢查血尿酸、血鉀。長期低血鉀會(huì)增加糖尿病患者胰島素抵抗程度,高尿酸也是心腦血管事件中的危險(xiǎn)因素,從而可能有升高心腦血管事件的不良影響。

同時(shí),建議對(duì)下列病人:肥胖、血脂紊亂、空腹及或餐后血糖偏高、血鉀偏低(如3.5毫克/升左右)、糖尿病等長期服用吲噠帕胺的患者,劑量減半,即每天早餐后1.25毫克,安全性可能會(huì)更好。

如何正確使用利尿劑

在高血壓臨床用藥過程中,要嚴(yán)格遵循高血壓患者的個(gè)體化用藥?；颊咝枰騽r(shí)應(yīng)首選吲噠帕胺。

糖尿病合并高血壓患者,仍建議首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(普利類)、血管緊張素II受體拮抗劑(沙坦類),其次為鈣拮抗劑,因?yàn)樗鼈儾灰鹨葝u素抵抗,選用的降壓藥不加重其糖代謝紊亂。由于此類患者常需服2種以上降壓藥,因此,若無血尿酸升高或痛風(fēng)者,建議加用小劑量利尿劑,吲噠帕胺1.25毫克,或者吲噠帕胺緩釋片1.5毫克,在聯(lián)合用藥中都能夠提高降壓療效,同時(shí)改善靶器官的保護(hù),優(yōu)于氫氯噻嗪。

總之,利尿劑的優(yōu)勢(shì)不容忽視。在多次美國和國際高血壓指南中均推薦利尿劑用于老年高血壓和單純收縮期高血壓患者,伴有糖尿病的患者以及無任何并發(fā)癥的早期高血壓患者均可首選。

此外,從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析,利尿劑價(jià)格便宜,具有最佳的成本/效果比,在發(fā)展中的中國推廣使用具有特殊的臨床意義。