劉建平

有人說,“救活一個心肌梗死,世上就多了一個心律失?！?。這種說法有點夸張,但也從另一方面說明了一個現(xiàn)象,即心律失常是急性心肌梗死常見的并發(fā)癥。

在急性心肌梗死的頭兩天內(nèi)幾乎所有的患者都有心律失常,這是急性心肌梗死早期死亡的主要原因之一。有學(xué)者報道,在急性心肌梗死發(fā)生后10天內(nèi)各種心律失常的發(fā)生率高達86%～100%,尤其在發(fā)病后前3天內(nèi)最多見。在溶栓后2~4小時心律失常的發(fā)生率較高,尤其在溶栓3小時左右發(fā)生率更高。

對已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生的心律失常進行24小時連續(xù)心電監(jiān)護。在連續(xù)心電監(jiān)護的同時,當(dāng)患者原有癥狀發(fā)生改變或有新的癥狀出現(xiàn)時,應(yīng)提高警惕性。在出現(xiàn)惡性心律失常時,患者多有疲乏、胸悶、眩暈、氣促等癥狀,嚴重者出現(xiàn)休克、呼吸困難、暈厥,甚至發(fā)生室撲、室顫而猝死。因此,一旦患者出現(xiàn)上述癥狀,應(yīng)立即通過心電監(jiān)護觀察加以證實,并積極做好預(yù)防措施,控制病情進一步發(fā)展。

急性心肌梗死早期心律失常發(fā)生的機制可能是:

☆急性梗死時大量的組織由于心肌缺血、壞死而處于極不穩(wěn)定狀態(tài),直接導(dǎo)致心律失常;

☆由于交感神經(jīng)過度激活,容易發(fā)生心律失常;

☆心肌缺血壞死后代謝產(chǎn)物的聚積、酸中毒、電解質(zhì)紊亂及低氧血癥和某些藥物作用, 也是促使急性心肌梗死患者發(fā)生心律失常的重要間接原因;

☆合并心力衰竭時,心肌缺血加重,更易產(chǎn)生和誘發(fā)心律失常;

☆梗死及缺血部位的心肌細胞喪失其正常電生理活性,極易出現(xiàn)惡性心律失常,使室 速、室顫發(fā)生率增高;

☆壞死心肌局部鉀離子濃度增高,極易發(fā)生室性心律失常,如室速、室顫;

☆缺血心肌細胞鈣離子內(nèi)流,使冠狀動脈急性閉塞后心肌能量代謝等障礙,導(dǎo)致心律 失常。

急性心肌缺血會引起心律失常,但立即恢復(fù)心肌供血也可引起再灌注心律失常。此外,心肌梗死后,陳舊性心肌梗死患者心律失常的發(fā)生率遠遠高于正常人。

急性心肌梗死伴心律失常的處理

急性心肌梗死時,除β受體阻滯劑外,其他抗心律失常藥物治療僅用于致命性或有嚴重癥狀的心律失常。目前流行病學(xué)資料表明,無明顯器質(zhì)性心臟病者患有頻發(fā)室性早搏和成對出現(xiàn)的室性早搏并不一定增加心室顫動危險,但需密切監(jiān)測。如室性心動過速、室顫和完全性房室傳導(dǎo)阻滯威脅患者的生命,需要緊急處理,但必須建立在積極治療心肌缺血、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等治療基礎(chǔ)上進行。

(作者每周一下午在仁濟醫(yī)院東院、每周四上午在仁濟醫(yī)院西院有特需門診)