李鑫明

關(guān)鍵詞:蛛網(wǎng)膜下腔;肛周疾病;嗎啡;術(shù)后鎮(zhèn)痛

中圖分類號(hào): R657.1;R614 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: A 文章編號(hào): 1008-2409(2009)05-0990-03

由于肛門(mén)部感覺(jué)敏銳, 一般肛周疾病術(shù)后疼痛劇烈, 患者非常痛苦,且由于疼痛及其 應(yīng)激反應(yīng)易引起術(shù)后并發(fā)癥,故肛周疾病的術(shù)后鎮(zhèn)痛問(wèn)題越來(lái)越引起重視。蛛網(wǎng)膜下腔注藥 鎮(zhèn)痛效果確切,已經(jīng)廣泛應(yīng)用于各種疼痛性疾病的治療。阿片類激動(dòng)藥是目前臨床上術(shù)后鎮(zhèn) 痛的最常用藥物之一,其中嗎啡是最經(jīng)典的藥物,蛛網(wǎng)膜下腔注射后作用于脊髓后角和神經(jīng) 根的阿片受體, 產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛作用, 且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),是肛周疾病較理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法 ?，F(xiàn)就嗎啡用于蛛網(wǎng)膜下腔行肛周疾病術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究作一概述如下。

1 阿片類藥在蛛網(wǎng)膜下腔的作用機(jī)理

阿片類藥與μ、δ、κ三種受體結(jié)合發(fā)揮作用。脊 髓內(nèi)的阿片受體密集分布于脊髓后根的Rexed第Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ層的中心,突觸前(主要是C纖維 的傳入神經(jīng),I極神經(jīng)元)和突觸后(Ⅱ極神經(jīng)元)都有局限性存在。阿片類要與其受體結(jié) 合是以G蛋白活化開(kāi)始,K⁺通道活化(細(xì)胞膜超極化),Ca²⁺通道抑制(神經(jīng)遞質(zhì) 的釋放抑 制),抑制I極神經(jīng)元末端開(kāi)始的興奮性氨基酸釋放,同時(shí)Ⅱ極神經(jīng)元超極化使興奮性沖動(dòng) 被阻斷,結(jié)果阻滯傷害刺激的傳導(dǎo)。阿片類藥不僅作用于脊髓以上中樞神經(jīng)水平,而且通過(guò) 激活下行性抑制神經(jīng)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛,同時(shí)產(chǎn)生呼吸抑制、惡心、嘔吐、瘙癢、嗜睡、心情不快等 多種來(lái)自于脊髓水平以上的副作用[1]。蛛網(wǎng)膜下腔給予一定量的嗎啡,在腦脊液 中,嗎啡 與脊髓內(nèi)和脊髓后角的阿片受體結(jié)合。水溶性的嗎啡不易透過(guò)血腦屏障,難以通過(guò)蛛網(wǎng)膜和 硬膜,在腦脊液中排除緩慢,腦脊液中存留濃度比血中高約100~200倍,這期間隨著腦脊液 的流動(dòng)擴(kuò)散到脊髓以上水平。影響椎管內(nèi)注射嗎啡鎮(zhèn)痛效果的決定因素是腦脊液中嗎啡的濃 度。直接蛛網(wǎng)膜下隙注射嗎啡避免了全身吸收和藥物溶解在硬膜外脂肪中的可能性,因此在 腦脊液中可產(chǎn)生較高濃度,從而蛛網(wǎng)膜下隙注射嗎啡可產(chǎn)生長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛[2]。嗎啡 蛛網(wǎng)膜 下腔的用量?jī)H為硬膜外用藥量的1/10。由于從腦脊液至脊髓的浸透慢,鎮(zhèn)痛效果出現(xiàn)晚。

2 肛周疾病術(shù)后劇痛的原因及影響

肛周疾病術(shù)后劇痛的原因多為[2,3]:①齒線以下肛 管組織由脊神經(jīng)支配,感覺(jué)敏銳,手術(shù)或術(shù)后排便刺激引起劇痛。②該類手術(shù)后創(chuàng)面為敞露 開(kāi)放性傷口,愈合期長(zhǎng)(2~3周以上),局部炎性反應(yīng)、排便、術(shù)后換藥操作等反復(fù)刺激 可致疼痛加重,并且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。③手術(shù)刺激、術(shù)后排便刺激加之患者懼痛心理,引起肛門(mén) 括約肌痙攣,可加重疼痛。④疼痛與患者的精神狀態(tài)、耐受程度、病變范圍亦有關(guān)。故一般 肛周疾病術(shù)后疼痛重,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。同時(shí),疼痛又會(huì)引起便意感強(qiáng),早期頻繁的大便使肛門(mén) 部傷口疼痛加重,努掙使局部壓力過(guò)高、淋巴液回流受阻而出現(xiàn)肛緣水腫等一系列不良反應(yīng) 。術(shù)后創(chuàng)口疼痛可引起機(jī)體明顯的應(yīng)激反應(yīng),加重組織的分解代謝, 引起患者恐懼、焦慮 情緒, 對(duì)創(chuàng)口愈合及康復(fù)不利。如有些患者手術(shù)前對(duì)他人術(shù)后痛苦印象深刻、 精神緊張焦慮,甚至產(chǎn)生心理性疼痛;有的患者因 懼怕排便、換藥等疼痛刺激,有意減少進(jìn)食;術(shù)后常規(guī)止痛藥物處理,維持時(shí)間短,個(gè)體差 異大,對(duì)某些患者效果不佳,致睡眠差,使患者萎靡不振[4]。

3 術(shù)后鎮(zhèn)痛療效評(píng)價(jià)

可采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS) 評(píng)估鎮(zhèn)痛效果、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及BC S舒適評(píng)分相結(jié)合的方法。 術(shù)后0~4,5~8,9~20,21~2 4,25~48 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS) 評(píng)估鎮(zhèn)痛效果:0 分為無(wú)痛,小于4 分為輕度疼 痛,5~6 分為中度疼痛,大于7 分為重度疼痛,10 分為劇痛。Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分:1 分為 不安靜、煩躁;2 分為安靜合作;3 分為嗜睡,能聽(tīng)從指令;4 分為睡眠狀態(tài),但可喚醒;5分為呼吸反應(yīng)遲鈍;6 分為深睡狀態(tài),呼喚不醒。其中2~4 分鎮(zhèn)靜滿意,5~6 分鎮(zhèn)靜過(guò)度。 BCS舒適評(píng)分:0 分為持續(xù)疼痛;1 分為安靜時(shí)無(wú)痛,深呼吸 或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重;2分為平臥安靜時(shí)無(wú)痛,深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛; 3分為深呼吸時(shí)亦無(wú) 痛。4分為咳嗽時(shí)亦無(wú)痛[5]。或者根據(jù)患者疼痛,肛門(mén)區(qū)墜脹感和夜晚能否安靜入 睡等情況 將鎮(zhèn)痛效果分為優(yōu)良、一般和差3 種。優(yōu)良指術(shù)后鎮(zhèn)痛較好,患者區(qū)無(wú)墜脹感,睡眠好, 患者滿意;一般是指術(shù)后稍有疼痛或墜脹感,患者較滿意;差則指術(shù)后患者疼痛明顯,肛門(mén)區(qū) 墜脹難受,影響睡眠,需給予鎮(zhèn)痛藥物注射或口服[6,7]。

4 嗎啡的用量

嗎啡的應(yīng)用劑量各家報(bào)道不一, 蛛網(wǎng)膜下隙注射嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛的劑量差 異較大,從0.05~2.10mg 不等[8,9]。蛛網(wǎng)膜下腔使用嗎啡有劑量依賴性呼吸抑 制。曾有 報(bào)道1mg 及以上劑量嗎啡蛛網(wǎng)膜下腔注射作術(shù)后鎮(zhèn)痛,不良反應(yīng)特別是呼吸抑制明顯[ 10]。 因此, 目前蛛網(wǎng)膜下腔注射嗎啡的劑量都主張?jiān)?mg 以內(nèi)。一般認(rèn)為0.12~0.13mg 是最佳 劑量,適當(dāng)增加劑量,可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間和增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果, 但不良反應(yīng)也增多,因此總量不 宜超過(guò)0.16mg[11,12]。也有文獻(xiàn)報(bào)道[13],蛛網(wǎng)膜下腔注射嗎啡作術(shù)后 鎮(zhèn)痛0.5mg 是一個(gè) 較合適的劑量。蛛網(wǎng)膜下腔使用嗎啡0.5mg 比0.2mg效果好,在術(shù)后輔助用曲馬多的人數(shù) 明顯減少, 平均輔助用量也明顯少;而且首次使用曲馬多的時(shí)間前者比后者明顯延遲。說(shuō)明0.5mg 比0 .2mg鎮(zhèn)痛效果明顯強(qiáng)。從不良反應(yīng)情況看, 兩組間惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等發(fā)生情 況差別無(wú)顯著性意義。這說(shuō)明在1mg 劑量?jī)?nèi),嗎啡蛛網(wǎng)膜下腔注射對(duì)鎮(zhèn)痛效果有隨劑量增強(qiáng) 的趨勢(shì),而副作用無(wú)明顯增加。不同劑量的嗎啡間效果比較報(bào)道較少,最佳用量尚有待臨床 研究探討。

5 蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用嗎啡的副作用

蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用嗎啡的主要副作用為瘙癢感、惡心嘔吐 、尿潴留及呼吸抑制。其中瘙癢感、惡心嘔吐一般認(rèn)為是脊髓以上水平的副作用,尿潴留可 能是發(fā)自脊髓的骶部副交感傳出神經(jīng)纖維受抑制所致。呼吸抑制與以下因素有關(guān):①有 害刺激的傳入減少。②血中吸收的嗎啡隨著血運(yùn)到達(dá)呼吸中樞(早發(fā)性呼吸抑制)。 ③腦脊液中的嗎啡直接到達(dá)呼吸中樞(遲發(fā)性呼吸抑制)。嗎啡可出現(xiàn)早發(fā)性,遲發(fā)性 及連續(xù)性的呼吸抑制,即使是0.15~0.20mg的安全量,也有引起呼吸抑制的報(bào)道,術(shù)后 嚴(yán)密的呼吸功能監(jiān)測(cè)仍十分重要[1]。

6 嗎啡用于蛛網(wǎng)膜下腔行肛周疾病術(shù)后鎮(zhèn)痛的可行性及療效

有不少嗎啡應(yīng)用于硬膜外腔 及骶管行肛周疾病術(shù)后鎮(zhèn)痛的報(bào)道[14-18],鎮(zhèn)痛效果良好,不良反應(yīng)發(fā)生率低。 較之普通 術(shù)后止痛方式,患者疼痛輕,無(wú)懼痛感,括約肌不易痙攣,故術(shù)后水腫發(fā)生率低。良好的術(shù) 后鎮(zhèn)痛還可抑制機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),有利于術(shù)后患者呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定,減少術(shù)后并發(fā)癥。有 報(bào)道稱[7]蛛網(wǎng)膜下隙嗎啡組術(shù)后完全無(wú)痛時(shí)間和持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯長(zhǎng)于硬膜外嗎 啡組, VAS 評(píng)分明顯低于硬膜外嗎啡組(P<0.05或P<0.01)。Ramsay 評(píng)分和BCS 評(píng)分明顯高于 硬膜外嗎啡組(P<0.05或P<0.01)。蛛網(wǎng)膜下隙嗎啡組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增 加(P<0.05))。蛛網(wǎng)膜下隙注射嗎啡鎮(zhèn)痛效果確切、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),但不良反應(yīng)發(fā)生率 較高于硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛。可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用嗎啡行術(shù)后鎮(zhèn)痛是可行的,且效果良好。

綜上所述,肛周疾病術(shù)后鎮(zhèn)痛是值得重視的,術(shù)后鎮(zhèn)痛良好者由于術(shù)后疼痛輕,患 者無(wú)懼痛感,括約肌不易痙攣,故術(shù)后水腫發(fā)生率低。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛還可抑制機(jī)體的應(yīng)激 反應(yīng),有利于術(shù)后患者呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定,減少術(shù)后并發(fā)癥。蛛網(wǎng)膜下腔應(yīng)用嗎啡行術(shù)后鎮(zhèn) 痛是一個(gè)行之有效的方法,值得更進(jìn)一步臨床研究。

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(收稿日期: 2009-05-19)

[責(zé)任編輯 王慧瑾 高莉麗]