蘭 燕

關(guān)鍵詞:手術(shù);適應(yīng)性訓(xùn)練;圍拔管期;應(yīng)激反應(yīng)

中圖分類號: R473.6 文獻(xiàn)標(biāo)識碼: B 文章編號: 1008-2409(2009)05-0974-02

全麻手術(shù)患者圍拔管期,常因麻醉變淺、吸痰、氣管導(dǎo)管刺激以及傷口疼痛等原因,出現(xiàn)躁 動(dòng)不安、呼吸急促、血壓升高、心率加快等應(yīng)激反應(yīng)。嚴(yán)重影響患者蘇醒質(zhì)量,甚至導(dǎo)致腦 血管意外、心肌梗死、手術(shù)創(chuàng)面出血等并發(fā)癥。因此,如何降低圍拔管期應(yīng)激反應(yīng),確?；?者平穩(wěn)度過拔管期,是減輕手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后焦慮的關(guān)鍵。本研究采用術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練的護(hù) 理方法,對圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行觀察,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2007年2月至2008年1月?lián)衿谌橄侔└问中g(shù)患者80例,年齡29~87歲,平均52±10 .76歲,ASA I~II級,無心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌及神經(jīng)系統(tǒng)疾病。將患者按手術(shù)先后順序 編號,隨機(jī)分為觀察組和對照組,每組40例。兩組年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)種類、麻醉 用藥等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

兩組患者給予常規(guī)的術(shù)前健康宣教、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理。觀察組在術(shù)前健康宣教 的同時(shí)對患者進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練。主要內(nèi)容為:①呼喚患者姓名,訓(xùn)練其配合睜眼動(dòng)作;②向 患者發(fā)出“握拳”指令,訓(xùn)練其配合用力握拳;③向患者發(fā)出“吸氣”指令,訓(xùn)練其配合張 口吸氣;④向患者發(fā)出“咳痰”指令,訓(xùn)練其配合用力咳痰;⑤向患者發(fā)出詢問,訓(xùn)練其肯 定回答時(shí)點(diǎn)頭或回答“嗯”,否定時(shí)搖頭或不應(yīng)答;同時(shí)教給患者術(shù)后呼吸運(yùn)動(dòng)和排痰的方 法,并告誡患者只有配合呼吸、排痰,盡快拔出氣管導(dǎo)管,才能減輕不適。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者麻醉前1min、拔管前1min、拔管后5min及拔管后10min的呼吸 頻率(RR)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、非給氧狀態(tài)下的無損傷血氧飽和度(SpO2) 等 指標(biāo),吸痰和拔管時(shí)的躁動(dòng)評分,患者的配合情況, 拔管后10min的鎮(zhèn)靜評分以及患者術(shù)后焦 慮情況。

1.3.1 躁動(dòng)評分[1] 0分:安靜且合作;1分:吸痰刺激時(shí)有肢體活動(dòng) ;2分:無刺激時(shí)也有掙扎,但無需按壓;3分:掙扎劇烈,需按壓。

1.3.2 Ramsay鎮(zhèn)靜評分[2] 1分:煩躁不安;2分:安靜合作;3分:嗜 睡,對指令反應(yīng)敏 捷,但發(fā)音含糊;4分:睡眠狀態(tài),可喚醒;5分:對呼叫反應(yīng)遲鈍;6分:深睡或麻醉狀態(tài) ,呼喚無反應(yīng)。其中1分煩躁,2~4分鎮(zhèn)靜滿意,5~6分鎮(zhèn)靜過度。

舒適評分

1.3.3 焦慮評分[3] 采用Zung設(shè)計(jì)的焦慮自評量表(SAS) 對患者進(jìn)行評定,按照Zung化評分標(biāo)準(zhǔn),20項(xiàng)總分高于50分為焦慮。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn) 差(±s)表示,組間比較用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

麻醉前1min兩組RR、HR、SBP、SpO2 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);拔管前1min、拔管后5min及拔管后10min,RR、HR、SBP 差異 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01);拔管后5min及拔管后10min SpO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義(P< 0.05),而拔管前1min,SpO2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對照組 相比,觀察組嗆咳及躁動(dòng)發(fā)生率低(P<0.05),患者配合治療成功率高。

2.1 躁動(dòng)評分

觀察組吸痰時(shí)(1.3±0.3)分,對照組吸痰時(shí)(1.8±0.7)分,組間比較差異 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 Ramsay鎮(zhèn)靜評分

拔管后10min實(shí)驗(yàn)組(2.4±0.3)分,對照組(1.2±0.2)分,組間比較 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 焦慮評分

術(shù)后1日,實(shí)驗(yàn)組(30.82±3.3)分,對照組(44.7±5.65)分,組間比較差異 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。

3 討論

氣管內(nèi)插管全麻手術(shù)患者在從麻醉狀態(tài)轉(zhuǎn)為清醒狀態(tài)時(shí),意識、呼吸、吞咽反射等生理功能 逐漸恢復(fù),由于氣管導(dǎo)管對咽喉和氣管壁黏膜感受器的刺激,引起反射性交感-腎上腺系統(tǒng) 興奮,以及傷口的疼痛、吸痰和拔管等操作的影響,常使患者出現(xiàn)心率加快和血壓升高等心 血管反應(yīng)[4]。雖然心血管反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較短,但對患者威脅很大,尤其是對伴有 高血壓、冠心病、顱內(nèi)高壓及顱內(nèi)血管瘤患者更危險(xiǎn)。

以往研究多在拔管前應(yīng)用負(fù)性心血管系統(tǒng)藥及麻醉鎮(zhèn)痛藥[5,6],以減輕血壓、心 率的變化 及疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)。但這些藥物的藥效單一,并不能有效抑制因氣道刺激引起的呼吸加 快、躁動(dòng)等拔管反應(yīng),使患者蘇醒后仍對手術(shù)和麻醉存有恐懼感,造成患者的術(shù)后焦慮。麻 醉藥物的使用,不僅延長了恢復(fù)期,導(dǎo)致拔管、蘇醒延遲或誤吸等并發(fā)癥,而且增加了患者 的醫(yī)療費(fèi)用,加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

有研究[3]在全麻插管的基礎(chǔ)上增加硬膜外穿刺置管,在拔管時(shí)復(fù)合硬膜外給藥能 有效降低 氣管拔管引起的應(yīng)激反應(yīng),雖有助于提高全麻手術(shù)患者圍拔管期的安全性,但由于硬膜外穿 刺置管為有創(chuàng)操作,不僅增加了患者的痛苦,也增加了患者術(shù)后感染的幾率。

國內(nèi)目前廣泛開展的術(shù)前訪視工作,為患者提供了手術(shù)及麻醉信息,使患者在知道了他希望 知道的各種信息后,對各種應(yīng)激性醫(yī)療程度的害怕情緒會相對減輕,忍耐性增強(qiáng),這有助于 降低患者因信息缺乏而引起的焦慮。同時(shí)利用心理學(xué)方法對患者進(jìn)行術(shù)前心理干預(yù),可有效 地減輕患者麻醉蘇醒后的恐懼、緊張情緒,減少了鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥和降壓藥的使用,明 顯降低麻醉蘇醒期的不良反應(yīng)[7]。

本研究表明,雖然術(shù)前健康宣教,使患者術(shù)前恐懼心理和緊張情緒有一定程度的減輕,但由 于缺乏對拔管時(shí)不適應(yīng)癥狀的應(yīng)對訓(xùn)練,患者在拔管過程中不知如何配合各項(xiàng)操作,導(dǎo)致圍 拔管期恐懼心理增強(qiáng),引起心率加快和血壓升高。觀察組通過適應(yīng)性行為訓(xùn)練,基本掌握拔 管前后的操作配合,如配合深吸氣,以達(dá)到有效呼吸;當(dāng)吸引管插入氣管吸痰時(shí)能配合咳 痰,將積存于支氣管內(nèi)的分泌物咳出,極大地減輕了圍拔管期間的心血管反應(yīng)及嗆咳、 躁動(dòng)等癥狀,緩解了患者的恐懼心理,使術(shù)后焦慮程度明顯減輕。與臨床報(bào)道的治療方法相 比,術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練具有操作方法簡單、無創(chuàng)、無需使用藥物等特點(diǎn)。

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(收稿日期: 2009-03-10)

[責(zé)任編輯 王慧瑾 高莉麗]