覃智斌 張 明 趙紹偉

關(guān)鍵詞:CT;經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù);老年人

中圖分類號(hào): R683.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼: B 文章編號(hào): 1008-2409(2009)05-0899-03

近年來,經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)已在臨床廣泛應(yīng)用。適用 范圍逐步擴(kuò)大,已成為老年椎體壓縮性骨折疼痛的首選治療方法。筆者于2005年7月開始在C T成像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療老年椎體溶骨性破壞病變或鈣缺失性壓縮性骨折。臨 床效果良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

47例椎體壓縮性骨折患者共55個(gè)壓縮椎體,其中男31例35個(gè)椎體,女16例20個(gè)椎體;年齡42 ~92歲,平均69歲。術(shù)前均行X線及MRI檢查,外傷性新鮮壓縮骨折32例共36個(gè)椎體,外傷性 陳舊性壓縮性骨折10例共19個(gè)椎體。胸椎30個(gè),腰椎25個(gè),其中單個(gè)椎體受累39例,2個(gè)椎 體受累8例。椎體后壁情況:骨折線延及后壁但無骨缺損13例,其余病例椎體后壁完整。疼 痛程度按視覺模擬量表(VAS)從無痛到最嚴(yán)重的劇痛分為10級(jí),10級(jí)15例,9級(jí)22例,8級(jí)7例,7 級(jí)2例,6級(jí)1例。神經(jīng)功能損傷情況:Frankel B級(jí)2例,C級(jí)4例,D級(jí)6例,E級(jí)35例。

1.2 材料

2%利多卡因5ml,10ml注射器或硬膜外穿刺針(16或18號(hào)),自制定位尺,國(guó)產(chǎn)丙 烯酸樹脂不透X線骨水泥(Acrylicpone cent),CT掃描機(jī)(NeuViz Dual)。

1.3 方法

① 體位:患者置于CT掃描床上,頭下墊枕。根據(jù)病變?cè)谧刁w的位置、患者的身體狀況、穿 刺的難易及操作是否受影響選擇體位,一般情況下選擇俯臥位,偏心性溶骨性破壞者患側(cè)在 上側(cè)臥位,下腿伸直、上腿屈髖屈膝各約100~120度。② 定位:根據(jù)影像學(xué)資料和定位片 確定患椎。2.5mm層厚/層距掃描觀察病變?cè)谧刁w內(nèi)的位置、范圍、有無周圍改變、椎體后 壁是否完整、附件有無受侵等。選定穿刺平面,內(nèi)置激光定位確定體表位置,以2.5mm層厚 /層距CT掃描。軸位影像上設(shè)計(jì)由椎弓根或椎體側(cè)后方的穿刺路徑,利用CT定位線畫出體表 標(biāo)志,測(cè)量出進(jìn)針深度及與體表平面的角度,將皮膚進(jìn)針點(diǎn)在體表標(biāo)記。③穿刺:按無菌操 作進(jìn)行,2%利多卡因注射液5ml局麻,深度達(dá)肌肉層,一般情況下骨膜及椎體骨質(zhì)不麻醉; 如果患椎是外傷性新鮮壓縮骨折疼痛難以忍受者,則予針尖突破骨皮質(zhì)少許麻醉;由體表標(biāo) 記處按設(shè)計(jì)好的角度與掃描平面平行進(jìn)針,感針尖突破骨皮質(zhì)將針固定時(shí),以該平面為中心 掃描,觀察進(jìn)針路徑、方向及角度是否與擬定的一致,調(diào)整誤差。間斷CT掃描觀察1~2次, 直至針尖到位至椎體前1/3處。④ 骨水泥配制及注射:根據(jù)病灶及椎體大小預(yù)計(jì)用量, 廠家推薦的骨水泥液劑與粉劑配比為0.5ml/g左右。將粉劑置于消毒碗中,注射器抽取液態(tài) 單體,注入粉劑內(nèi)快速攪拌約10s,至其進(jìn)入聚合期呈均勻的稀牙膏狀時(shí),以1m1環(huán)柄注射器 抽取,拔除穿刺針針芯后注射,速度為3~4s注射1ml。同時(shí)詢問患者感覺,如出現(xiàn)神經(jīng)根刺 激癥狀、注射平面以下麻木及劇痛則停止注射,否則直至注射完預(yù)計(jì)劑量為止,平均每一椎 體注射量3~4.5ml。先帶針行CT掃描,拔除穿刺針后再行CT掃描,觀察骨水泥分布、與 針尖的 關(guān)系、有無外溢等,確定是否補(bǔ)注或再行對(duì)側(cè)穿刺,本組病例均未補(bǔ)注或再行對(duì)側(cè)穿刺。

1.4 術(shù)后處理

操作完成后患者取仰臥位,觀察2~3h,根據(jù)病情、操作反應(yīng)及有無骨水泥外溢等情況給予 消炎、抗菌及止痛等治療。術(shù)后定期隨訪。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者疼痛均明顯緩解,術(shù)后次日均能下地活動(dòng),平均手術(shù)時(shí)間45min。47例患者55個(gè) 椎體操作均按計(jì)算好的路徑完成,成功率100%。無誤入椎管、損傷脊髓、神經(jīng)根,未出現(xiàn) 刺入肺組織、損傷胸膜現(xiàn)象。無較大血管損傷引起明顯出血、血腫形成等。麻醉完全,椎體 及其周圍雖未麻醉但患者大部分無痛感,少數(shù)在針尖通過骨膜時(shí)有可以忍受的一過性疼痛。 注射骨水泥3~4.5ml,平均3.5ml。癥狀緩解比率為:骨質(zhì)疏松癥92.3%,其他為60% 。 隨訪患者無椎體繼續(xù)壓縮表現(xiàn),未出現(xiàn)新的或進(jìn)一步神經(jīng)根、脊髓受壓癥狀。有效者運(yùn)動(dòng)功 能改善率為:骨質(zhì)疏松100%,隨訪示骨質(zhì)疏松保持療效無復(fù)發(fā)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 經(jīng)皮椎體成形術(shù)的作用機(jī)理及CT成像引導(dǎo)下的臨床意義

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折常發(fā)生于老年患者,尤其是老年女性。以往多采用藥物治療和臥床 休息,長(zhǎng)期臥床休息又容易出現(xiàn)許多并發(fā)癥,包括進(jìn)一步的骨質(zhì)疏松,并發(fā)心肺等臟器功能 衰退、褥瘡等。椎體成形術(shù)通過對(duì)病椎注入有硬化及產(chǎn)熱作用的骨水泥主要有兩方面的作用 :(1)增強(qiáng)椎體強(qiáng)度、恢復(fù)椎體高度。有學(xué)者[1]對(duì)40例新鮮人體骨質(zhì)疏松 的椎體進(jìn)行生 物力學(xué)試驗(yàn)。椎體壓縮骨折后其軸向壓縮強(qiáng)度和椎體剛度分別為(527±43)N/mm、(84+1 1)N/m m;椎體壓縮了(28.9±1.3)%。而注入PMMA后軸向壓縮強(qiáng)度和椎體剛度分別為(1036+1 00)N /mm、(156+8)N/mm。椎體壓縮了(13.3±2.8)%。顯示注入PMMA后椎體強(qiáng)度有明 顯增強(qiáng) ,椎體高度有明顯提高。(2)止痛作用。幾乎所有的臨床結(jié)果均顯示對(duì)骨質(zhì)疏松或椎體骨折 所致的腰背痛,其疼痛緩解率均高達(dá)90% 以上。究其原因:①骨水泥的穩(wěn)定和支撐作用: 骨水泥注入后在短時(shí)間內(nèi)凝固成團(tuán)塊,阻抗了因鈣缺失或溶骨性破壞造成的支撐力下降,同 時(shí)固定了微小骨折,使其活動(dòng)時(shí)不再因擠壓、摩擦刺激痛覺神經(jīng)末梢。②骨水泥在固化過程 中產(chǎn)生的熱效應(yīng)有關(guān),局部高溫可滅活病變細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞,使其敏感性降低而緩解疼痛[2]。

3.2 CT成像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

椎體成形術(shù)的關(guān)鍵是準(zhǔn)確向病椎內(nèi)注入骨水泥,常用的引導(dǎo)方式有X線引導(dǎo)或CT引導(dǎo)。兩者 均可順利完成經(jīng)皮椎體成形術(shù)。X線透視引導(dǎo)下的椎體成形術(shù)成本較低,但與CT成像引導(dǎo)方 式比較,其進(jìn)針的精度大為遜色,而且需正側(cè)位反復(fù)對(duì)病椎進(jìn)行透視,操作較為費(fèi)時(shí),另外 手術(shù)醫(yī)生需接受一定量的X線照射,不利于對(duì)長(zhǎng)期從業(yè)醫(yī)務(wù)人員的保護(hù)。CT成像引導(dǎo)下的椎 體成形術(shù)結(jié)合了現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù),嚴(yán)格按CT成像引導(dǎo)下自我調(diào)節(jié)制定的經(jīng)椎弓根最佳入路途徑 進(jìn)針,并可在屏幕上實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)獲得精確的最佳進(jìn)針深度,使因骨水泥滲漏或穿刺針偏離方向 誤傷周圍組織等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率大為降低,并使手術(shù)操作時(shí)間縮短;有利于減少患者在 操作過程中的痛苦,提高重癥患者手術(shù)耐受力,避免了如肋骨骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。筆者采 用CT成像引導(dǎo)能提供病變區(qū)域豐富的三維信息的優(yōu)點(diǎn),為手術(shù)操作提供了更佳的指引性。本 手術(shù)所應(yīng)用的CT機(jī)為西門子High Speed螺旋CT。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、效率高。CT引導(dǎo)下穿刺對(duì)病灶及椎體結(jié)構(gòu)觀察準(zhǔn)確, 體位靈活,可以采用多種體位使活動(dòng)不便、身體虛弱的患者更舒適。進(jìn)針路徑可以由CT掃描 圖像上直接設(shè)計(jì)出來,準(zhǔn)確定出皮膚穿刺點(diǎn)、椎體進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針方向、角度等,避開不想觸 及的組織,間斷CT掃描可將針尖調(diào)整到一個(gè)非常準(zhǔn)確的位置。可迅速達(dá)到緩解疼痛從而恢復(fù) 活動(dòng)能力的目的。但本術(shù)式目前所用骨水泥的主要成分為PMMA。它無生物活性,不能起骨傳 導(dǎo)作用,無生物降解性,最終不能被骨替代,影響其在體內(nèi)的穩(wěn)定性。

3.3 CT成像引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥和注意事項(xiàng)

本術(shù)式亦有發(fā)生并發(fā)癥的可能。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]最為嚴(yán)重的并發(fā)癥為骨水泥滲漏 到硬膜 外或椎間孔, 引起脊髓、神經(jīng)根及椎體前方結(jié)構(gòu)的壓迫,導(dǎo)致根性疼痛或神經(jīng)損傷,發(fā)生率 低(1%)。這些并發(fā)癥的發(fā)生率高低與術(shù)中穿刺針的定位精確度有關(guān)。臨床上所觀察到的骨 水泥滲漏有滲出到硬膜外、椎間孔、椎間隙、腰旁或腰大肌者,極少壓迫神經(jīng)而引起癥 狀,一般滲漏不嚴(yán)重也不需要外科處理。骨水泥沿針道滲漏的預(yù)防:①術(shù)中應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)倪M(jìn) 針點(diǎn),穿刺過程全程在CT成像引導(dǎo)下進(jìn)行,穿刺時(shí)盡量選擇骨內(nèi)穿刺的通道,以免骨道骨折 ;灌注時(shí)嚴(yán)密觀察骨水泥分布情況。②注射骨水泥完畢后立刻向穿刺針內(nèi)插入針芯,然后讓 穿刺針靜留其中,期間可以不斷旋轉(zhuǎn)穿刺針,5~10 min以后拔除,不要擔(dān)心拔針困難[4] 。③注射時(shí)骨水泥的黏度由骨質(zhì)破壞的程度和骨骼密度決定,骨骼密度越低,破壞越嚴(yán)重, 注射時(shí)骨水泥就越黏稠,反之越稀薄,因?yàn)檩^黏稠的骨水泥可減少滲漏和進(jìn)入靜脈。筆者的 經(jīng)驗(yàn)是冰凍的骨水泥液劑與粉劑攪拌后4min注入患椎,非冰凍的骨水泥液劑與粉劑攪拌后3 min注入患椎。嚴(yán)格觀察第一次1ml灌注劑的分布是關(guān)鍵。其他并發(fā)癥有靜脈栓塞、脂肪栓 塞、感染、肋骨骨折和骨水泥注入所導(dǎo)致的低血壓、中毒、熱燒傷等。據(jù)報(bào)道[5] 椎體 成形術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率與所治療的病種有關(guān),骨質(zhì)疏松、血管瘤及惡性腫瘤患者的并發(fā) 癥發(fā)生率分別為1.3%、2.5%和10.0%。有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)[6],透視下椎體成形 術(shù)骨水泥外溢 率達(dá)20%~60%,并發(fā)癥在1%~13% 不等。筆者CT引導(dǎo)下椎成形術(shù)骨水泥外溢率13.3%, 出現(xiàn)并發(fā)癥者為2.2%,均經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。

參考文獻(xiàn):

[1] BO BAI,LAITH M J,FREDERICK J K.The use of an inject abiodegr adable calciumphosphate bone substitute for the prophylactic augmengtation of osteoporotic ver tebrae and themanagement of vertebral compression fractures[J].Spine,1999, 24(15):1521-1526.

[2] 尹慶水,吳增暉,夏虹,等. 經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮 骨折[J].中華骨科雜志,2005,7(8):701-703.

[3] 鄭召民,劉尚禮,李春海,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)性椎體壓縮骨折的臨 床初步報(bào)告[J].中華微創(chuàng)外科雜志,2001,1(6):334-335.

[4] 甘秀天.經(jīng)皮椎體成形術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防方法探討[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2008, 3(6):594-595.

[5] RYU K S,PARK C K,KIM M C,et al.Dose-dependent epiduralleaka ge of polymeth3 ,imethaerylate after percu taneous vertebraplasty in patients with osteoporvtic vertebral compression fractures[J].J Neurosurg,2002,96(1):56-61.

[6] 陸 軍,趙海濤,張貴祥,等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)[J].中國(guó)醫(yī) 學(xué)影像技術(shù),2003,19(8):1052-1054.

(收稿日期: 2009-07-10)

[責(zé)任編輯 王慧瑾 高莉麗]