第一部分

病例分析試題

病史摘要：患者，男，41歲，自高處跌落，右腰部外傷血尿6小時(shí)?；颊?小時(shí)前從房上跌落，右腰部撞到木樁，當(dāng)即右腰腹疼痛劇烈，伴惡心。傷后排尿1次，為血尿，伴血塊。平素體健。

查體：T 37.7℃，P100次/分，BP96/60mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清合作。痛苦病容。鞏膜、皮膚無(wú)黃染，頭顱、心肺未見(jiàn)異常。腹部稍膨隆，右上腹部壓痛，未捫及包塊，無(wú)移動(dòng)性濁音，腸鳴音弱。

泌尿外科情況：右腰部大片皮下瘀斑，局部腫脹，右腰部觸痛明顯，膀胱區(qū)叩實(shí)音，尿道口有血跡。

實(shí)驗(yàn)室檢查：①WBC 10.2x10⁹/L，Hb98 g/L,尿常規(guī)：PBC滿視野，WBC 0－2個(gè)/HP。②B超：右腎影增大，結(jié)構(gòu)不清，腎內(nèi)回聲失常，包膜不完整，腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。⑧胸片正常。要求：根據(jù)以上病史摘要，請(qǐng)將診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。

一、診斷及診斷依據(jù)

(一)診斷

右腎外傷(挫裂傷)

(二)診斷依據(jù)

1右腰部外傷史

2右腰部疼痛、肉眼血尿

3B超所見(jiàn)

4Hb98g/L，尿常規(guī)RBC滿視野

5右腰部皮下瘀斑，局部腫脹，觸痛明顯

二、鑒別診斷

1肝臟破裂：通過(guò)體檢，B超檢查可排除

2腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀

三、進(jìn)一步檢查

1腹部CT：可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍。

2排泄性尿路造影：可評(píng)價(jià)腎損傷程度與范圍，并了解對(duì)側(cè)腎功能情況

四、治療原則

1絕對(duì)臥床，觀察生命體征(BP、P、R、T等)，同時(shí)明確有無(wú)合并其他臟器損傷。

2輸液，維持水、電解質(zhì)平衡。

3抗感染治療，并給予止痛、鎮(zhèn)靜劑和止血藥物。

4注意腰部腫塊范圍有無(wú)增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測(cè)血紅蛋白和血細(xì)胞比容。

5經(jīng)積極抗休克后生命體征仍無(wú)改善，血尿逐漸加重，血紅蛋白逐漸下降，局部腫塊增大，需急診手術(shù)探查。

測(cè)量血壓

測(cè)量血壓有2種方法：直接測(cè)壓法和間接測(cè)壓法?，F(xiàn)在要求用間接測(cè)量法測(cè)量被檢查者血壓。

一、考生操作

采分點(diǎn)：

1先檢查水銀柱是否在“0”點(diǎn)

2被檢者肘部置于心臟同一水平

3血壓計(jì)氣袖綁扎松緊度適均勻緊貼皮膚，纏于上臂(充氣皮管向下、向上均可)，其下緣在肘窩以上2－3 cm。

4聽(tīng)診器胸件(或稱體件)置于脈動(dòng)脈搏動(dòng)處，不能塞在氣袖下，若將聽(tīng)診器胸件置于氣袖下將被扣分。

5向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽(tīng)診，舷動(dòng)脈搏動(dòng)聲消失，水銀柱再升高20－30mm Hg后。緩慢放氣，雙眼觀察汞柱，根據(jù)聽(tīng)診和汞柱位置讀出收縮壓、舒張壓(以聲音消失為準(zhǔn))。

二、操作后提出問(wèn)題

1何謂高血壓?

成人采用標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法，至少3次(非同日)。收縮壓≥140mHg和(或)舒張壓≥140MHg即可認(rèn)為高血壓。

2病人測(cè)量血壓前應(yīng)該注意哪些?

半小時(shí)內(nèi)禁煙、禁咖啡、捧空膀胱：安靜休息至少5分鐘。

3正常上、下肢血壓有何區(qū)別?

正常下肢血壓高于上肢血壓達(dá)20－40mm Hg。

第二部分

綜合筆試試題

A2型試題

1患兒，9個(gè)月，體重8 kg，發(fā)熱、嘔吐、腹瀉3天，大便蛋花湯樣，無(wú)腥臭味，尿量明顯少。精神萎靡，皮膚彈性差，眼窩凹陷，唇櫻紅，四肢稍涼，診斷為嬰兒腹瀉。血鈉132 mmol/L，第1天補(bǔ)液種類應(yīng)選擇

A2:1液

B2:3:1液

C1:4液

D1.4％碳酸氫鈉

E10％葡萄糖

[答案]B根據(jù)尿量明顯少，精神萎靡，皮膚彈性差，眼窩凹陷，四肢稍涼，血鈉132mmol/L，診斷為中度等滲性脫水，所以選用1/2張含鈉液，這里2:3:1液是1/2張。雖然有酸中毒的表現(xiàn)，如精神萎靡、唇櫻紅，暫不需要另外給堿性液體，因?yàn)檩斎氲?:3:1液中已有堿性液體，另外輸液后循環(huán)和腎功能改善，酸中毒可隨即糾正。

2患兒，7歲，3周前曾患上呼吸道感染，3日來(lái)眼瞼浮腫，尿少，有肉眼血尿，體檢：咽部不充血，眼瞼浮腫，血壓：150/110mm Hg，屎蛋白(+)，有大量紅細(xì)胞，抗“0”500 u，CH₅、C3減少，診斷為急性腎炎，給予利尿、降壓治療時(shí)給予青霉素治療。應(yīng)用青霉素的療程是多少

A3－5天

B5－7天

C7－10天

D10－14天

E14－21天

[答案]C急性腎炎應(yīng)用青霉素的療程是7－10天。

3初產(chǎn)婦，胎兒娩出5分鐘后。陰道多量流血達(dá)300 mI，暗紅色，有凝血塊，首先考慮的是

A宮頸裂傷

B凝血功能障礙

C子宮收縮乏力

D胎盤(pán)部分剝離

E子宮胎盤(pán)卒中

[答案]C胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤(pán)未娩出，陰道大量流血，應(yīng)考慮胎盤(pán)原因。

4初孕婦，妊娠20周，近1周腹部迅速膨脹。檢查：腹壁緊張，宮底在臍與劍突之間，胎位、胎心不清。為確診最合適的檢查方法是

A胎兒電子監(jiān)護(hù)

B多普勒胎心儀檢查

CB型超聲檢查

D尿雌三醇測(cè)定

E心電圖檢查

[答案]c根據(jù)發(fā)病的時(shí)間和患者的臨床表現(xiàn)可診斷為急性羊水過(guò)多，所以選擇B超。

5患者，女，60歲，白帶增多1個(gè)月，呈黃色水樣，有腥臭味，有血絲。婦科檢查：陰道萎縮。陰道壁潮紅，后壁有點(diǎn)狀出血。本例應(yīng)診斷為

A滴蟲(chóng)性陰道炎

B念珠菌性陰道炎

C淋菌性陰道炎

D老年性陰道炎

E細(xì)菌性陰道病

[答案] D根據(jù)黃水樣白帶，陰道萎縮，陰道壁潮紅，可診斷為老年性陰道炎。

630歲初產(chǎn)婦，平時(shí)月經(jīng)周期25－34天，經(jīng)量較多。檢查：宮頸重度糜爛。適合該婦女的避孕方法是

A安全期

B陰莖套

C陰道隔膜

D宮內(nèi)節(jié)育器

E口服短效避孕藥

[答案]B據(jù)初產(chǎn)婦，宮頸有重度糜爛應(yīng)選擇陰莖套。

A3/A4型題

53歲絕經(jīng)婦女，不規(guī)則陰道出血20天，婦查：子宮稍大稍軟，宮頸光滑、萎縮，有少量血水樣分泌物白宮口排出。

7最可能的診斷是

A宮頸癌

B宮腔感染

C子宮內(nèi)膜癌

D輸卵管癌

E老年性陰道炎

[答案]C患者為絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血，宮頸光滑，所以子宮內(nèi)膜癌的可能性大。

8為進(jìn)一步確診，最有價(jià)值的診斷方法是

AB型超聲檢查

B腹腔鏡

C分段診斷性刮宮

D宮頸涂片

E陰道鏡檢查

[答案]C分段診刮是確診子宮內(nèi)膜癌最常用最可靠的方法。

患者，女，75歲，右大腿卵圓窩部反復(fù)出現(xiàn)圓形包塊10年，此次因便秘突出包塊過(guò)大，用力還納后右下腹持續(xù)疼痛伴嘔吐而求醫(yī)。下腹壓痛，肌緊張，叩診肝濁音界縮小，腸鳴音消失。

9此時(shí)對(duì)診斷最有幫助的檢查是

A血常規(guī)

B子宮及附件B超檢查

C立位做腹部x線平片

D診斷性腹腔穿刺

E肛門(mén)直腸指檢

[答案]D病例分析：①女性；②右大腿卵圓窩部反復(fù)出現(xiàn)圓形包塊10年；③因便秘突出包塊過(guò)大，用力還納后右下腹持續(xù)疼痛伴嘔吐；④下腹壓痛，肌緊張，叩診肝濁音界縮小，腸鳴音消失。最大可能是股疝強(qiáng)力還納后引起腸破裂。此時(shí)檢查可選用c和D，比較起來(lái)意義更大的是D。

10最可能的診斷為

A急性輸卵管炎

B急性闌尾炎穿孔

C卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)

D外傷性腸破裂

E急性盆腔炎

[答案]D最大可能為腸破裂。

11對(duì)此患者的處置中，不適當(dāng)?shù)氖?/p>

A禁食，靜脈輸液

B嚴(yán)密觀察血壓，如有下降即行手術(shù)治療

C半臥位

D胃腸減壓

E使用抗生素

[答案]B備選答案中A、C、D、E各項(xiàng)可以看作是術(shù)前準(zhǔn)備。適當(dāng)?shù)闹委煼桨笐?yīng)是盡快手術(shù)。

患者，女，48歲，接觸性出血1個(gè)月余，白帶有惡臭，檢查，宮頸度糜爛，前唇有5cm³的質(zhì)地脆贅生物，易出血。子宮正常大，三合診。

12最可能的診斷是

A子宮頸息肉

B子宮頸結(jié)核

C子宮頸癌

D子宮內(nèi)膜異位癥

E宮頸絨癌

[答案]C根據(jù)接觸性出血1個(gè)月余，白帶有惡臭，宮頸前唇有5cm³的質(zhì)地脆贅生物可懷疑宮頸癌的診斷。

13為確定診斷，最可靠的診斷方法為

A宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查

B碘試驗(yàn)

C陰道鏡檢查

D氮激光腫瘤固有熒光診斷法

E宮頸活檢

[答案]E宮頸活組織檢查是確診宮頸癌最可靠的方法。

14確診后，其臨床分期為

AIa期

BIb2期

CIbl期

DⅡa期

EⅡb期

[答案]B臨床可見(jiàn)癌灶最大直徑≤4 cm為I bl期，癌灶晟大直徑>4cm的為Ib2期。

27歲初產(chǎn)婦，妊娠40周，陣發(fā)性腹痛10小時(shí)，宮縮10－15分鐘1次，持續(xù)30秒，宮口開(kāi)大2cm。

15出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)的原因是

A子宮收縮節(jié)律性異常

B子宮收縮對(duì)稱性異常

C子宮收縮極性異常

D子宮收縮縮復(fù)作用異常

E腹肌和膈肌收縮力異常

[答案]A因?yàn)閷m縮間歇的時(shí)間太長(zhǎng)，而收縮期的時(shí)間短。

16此時(shí)的處理原則應(yīng)是

A靜滴縮宮素

B靜滴麥角新堿

C肌內(nèi)注射哌替啶(杜冷丁)

D人工破膜

E立即行剖宮產(chǎn)術(shù)

[答案]C不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理原則為調(diào)節(jié)子宮收縮，恢復(fù)正常節(jié)律性及其極性，給予強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mg、嗎啡10－15mg肌注或地西泮10mg靜脈推注，使產(chǎn)婦充分休息，醒后不協(xié)調(diào)性宮縮多能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮。

17若已進(jìn)入第二產(chǎn)程，胎頭+4，胎心率102次/分，此時(shí)的處理應(yīng)是

A立即行剖宮產(chǎn)術(shù)

B等待自然分娩

C行產(chǎn)鉗術(shù)助娩

D靜脈滴注縮宮素加強(qiáng)宮縮

E靜注地西泮(安定)加速產(chǎn)程進(jìn)展

[答案]C因胎頭+4。所以選擇陰道分娩，胎心率102次/分，所以行助產(chǎn)術(shù)。

患者，男，55歲?？人浴⒖忍?0余年。近2年來(lái)加重，?？赛S色膿痰，伴有氣喘。1周前受涼后癥狀加劇，發(fā)紺，兩肺聞及濕性噦音及哮鳴音。

18最可能的診斷是

A支氣管哮喘繼發(fā)感染

B支氣管擴(kuò)張癥繼發(fā)感染

C慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作

D肺結(jié)核繼發(fā)感染

E塵肺繼發(fā)感染

[答案]C老年人，有1O余年的咳痰和2年氣喘病史；因受涼再次發(fā)作，并出現(xiàn)兩肺聞及濕性l羅音及哮鳴音。自然應(yīng)該考慮為慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作。

19最能提示該病人并發(fā)慢性阻塞性肺氣腫紫紺型的表現(xiàn)是

A慢性咳嗽、咳痰痰量多

B呼吸困難明顯

C肺氣腫體征明顯

D肺功能檢查殘氣量增加明顯

E血?dú)夥治鲅醴謮合陆得黠@

[答案]E血?dú)夥治鲅醴謮合陆得黠@，是提示病人并發(fā)慢性阻塞性肺氣腫紫紺型的最重要指標(biāo)之一。

20最重要的治療措施是

A吸氧+解痙平喘

B抗生素+解痙平喘

C祛痰劑+抗生素

D吸氧+糖皮質(zhì)激素

E糖皮質(zhì)激素+祛痰劑

[答案]B對(duì)于因慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作而導(dǎo)致的慢性阻塞性肺氣腫來(lái)說(shuō)。最重要、最有效的治療措施是：抗生素+解痙平喘。

5歲惠兒突發(fā)寒戰(zhàn)高熱。左大腿下端深壓痛?；贾桓一顒?dòng)，白細(xì)胞總數(shù)升高。

21應(yīng)首先考慮的診斷為

A骨結(jié)核

B骨腫瘤

C急性化膿性骨髓炎

D慢性化膿性骨髓炎

E風(fēng)濕性骨髓炎

[答案]C全身一起病急驟，寒戰(zhàn)高熱，明顯毒血癥癥狀；局部一劇痛、屈曲、肌痙攣。開(kāi)始腫脹不明顯(病變?cè)诠撬枨?一繼而出現(xiàn)水腫，壓痛(病變?cè)诠悄は?一疼痛減輕，紅、腫、痛明顯(病變穿破骨膜達(dá)軟組織)一破潰、竇道(慢性)。

22最有意義的診斷方法是

AX線檢查

BCT

C血常規(guī)

D早期局部分層穿刺

E局部活檢

[答案]D此時(shí)，最有意義的檢查是局部膿腫分層穿刺，因?yàn)閤線改變要在病后2周出現(xiàn)，為此14天后X線檢查才有價(jià)值。

23確診后須立即采取的治療方法是

A加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

B靜滴足量有效抗生素

C少量多次輸血

D患艘皮牽引

E患肢石膏固定

[答案]B有效的治療方法是早期足量應(yīng)用抗生素。等待疾病發(fā)展到一定程度，單純用藥物治療無(wú)效時(shí)，再選用手術(shù)(鉆孔引流、開(kāi)窗減壓)。

患者，男。31歲，排便不適、下墜感1個(gè)月。偶有腹瀉和便血，無(wú)腹痛，有癌癥家旅史。

24若懷疑直腸癌，有效的檢查措施，首先選擇

A大便隱血試驗(yàn)

B直腸指檢

C直腸鏡

D鋇灌腸

ECEA

[答案]B病例分析：①排便不適、下墜感1個(gè)月；②腹瀉和便血；③有癌癥家族史。直腸癌是發(fā)生在齒狀線以上，乙狀結(jié)腸和直腸變界點(diǎn)以下這一段腸管上的惡性腫瘤。因?yàn)榫嚯x肛門(mén)不遠(yuǎn)，所以應(yīng)該酋選的檢查方法是一直腸指診。

25若診斷直腸癌，首選的治療是

A化療

B放療

C熱療

D手術(shù)

E中藥

[答案]D直腸癌的最佳治療手段為手術(shù)。其他治療方法均為手術(shù)治療方法的配合。應(yīng)該說(shuō)明的是，如果出現(xiàn)遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移，屬于直腸癌晚期，無(wú)法手術(shù)，則應(yīng)首選其他治療方法。

26選擇直腸癌手術(shù)方式的主要依據(jù)不包括

A腫瘤部位

B腫瘤大小

C腫瘤活動(dòng)度

D排便控制能力

E腫瘤病理類型

[答案]E影響選擇直腸癌手術(shù)方式的因素有：從腫瘤局部條件來(lái)看，有腫瘤部位、腫瘤大小、腫瘤活動(dòng)度等。從病人全身?xiàng)l件來(lái)看，有病人的全身狀態(tài)、手術(shù)后狀態(tài)(人工肛門(mén)、排便控制能力)等?？梢?jiàn)，與腫瘤病理類型關(guān)系不大。

患者，男，61歲，因右肺中心型肺癌行右肺切除術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)嘔吐新鮮血，量約300ml，心率100次/分，血壓105/75 mmHg，左肺呼吸音尚清。

27此時(shí)最可能的診斷是

A休克

B應(yīng)激性潰瘍

C胃穿孔

D肺栓塞

E循環(huán)衰竭

[答案]B肺切除手術(shù)后，出現(xiàn)嘔血，最大可能是應(yīng)激性潰瘍。病人沒(méi)有呼吸困難，沒(méi)有喀血，沒(méi)有心臟病史，可除外肺栓塞。沒(méi)有急性腹痛和腹膜刺激癥狀，可以除外胃穿孔，休克代償期是存在的，不是主癥。

28所采取的治療方案錯(cuò)誤的是

A禁食水、胃腸減壓

B輸液、支持治療

C降低胃酸保護(hù)胃黏膜

D輸血治療

E剖腹探查

[答案]E急性嘔鮮血300 ml，處于休克代償期。沒(méi)有腹膜刺激癥狀(說(shuō)明尚無(wú)潰瘍穿孔)。應(yīng)該先選用非手術(shù)療法，嚴(yán)密觀察病情變化。不必立即行剖腹探查。

29(假設(shè)條件)如果經(jīng)上述治療2天，病情無(wú)緩解，患者出現(xiàn)全腹劇烈疼痛，查體：腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛均陽(yáng)性，最可能的診斷是

A休克

B胃腸功能紊亂

C應(yīng)激性潰瘍穿孔

D肺栓塞

E循環(huán)衰竭

[答案]C在非手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，病人出現(xiàn)腹膜刺激征象(全腹劇烈疼痛，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛均陽(yáng)性)，應(yīng)當(dāng)考慮為穿孔。