黃　俊

摘要手足口病是由多種腸道病毒引起的常見(jiàn)傳染病,臨床較為常見(jiàn),本文從手足口病的發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)、病程分期等方面對(duì)工作中遇到的一例非法行醫(yī)導(dǎo)致手足口病患者死亡的案例進(jìn)行分析。

關(guān)鍵詞法醫(yī)病理學(xué) 非法行醫(yī) 手足口病

中圖分類(lèi)號(hào):D920.5文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A文章編號(hào):1009-0592(2009)09-228-01

一、案例資料

(一)案情介紹

2009年3月15日下午孫某發(fā)現(xiàn)兒子張某發(fā)熱、口唇粘膜有散在丘疹,遂帶其到市中區(qū)岳樓村李某開(kāi)設(shè)的診所就診,李某檢查后診斷為皮膚過(guò)敏,要求在其診所打針,并保證可以治好張某的病,在2009年3月17日治療兩天無(wú)效的情況下,到棗莊市立醫(yī)院就診,于3月18日死亡。后經(jīng)查,李某本人無(wú)醫(yī)師資格,診所也沒(méi)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證,李某系非法行醫(yī)。

(二)法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

尸表檢驗(yàn)見(jiàn),死者張某,男,1歲。2009年3月18日死亡。發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好。雙側(cè)顳部可見(jiàn)注射針孔,上下唇粘膜可見(jiàn)散在丘疹,左頸部可見(jiàn)注射針孔。左腹股溝處可見(jiàn)三處注射針孔。雙手腕部、雙腳踝部均有注射針孔。解剖檢驗(yàn)見(jiàn),頂部有少量硬膜下出血,約5ml,腦組織水腫、充血。心臟外膜下有散在出血點(diǎn),雙肺漿膜下散在出血點(diǎn)。

(三)病理檢驗(yàn)

2009年4月1日棗莊市立醫(yī)院病理檢驗(yàn)報(bào)告:腦組織輕度水腫,腦實(shí)質(zhì)內(nèi)部分小血管周?chē)梢?jiàn)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞呈袖套狀浸潤(rùn),腦實(shí)質(zhì)內(nèi)小灶性單核、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),嗜酸性小膿腫形成,蛛網(wǎng)膜及蛛網(wǎng)膜下腔可見(jiàn)多量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn),符合腸道病毒感染并重型腦炎、腦膜炎死亡特征。

二、討論

手足口病(HFMD)是由多種腸道病毒引起的常見(jiàn)傳染病,以嬰幼兒好發(fā),大多數(shù)病例癥狀輕微,主要表現(xiàn)為口腔內(nèi)頰部、舌、軟腭、硬腭、口唇內(nèi)側(cè)、手足心、肘、膝、臀部和前陰等部位,出現(xiàn)小米?；蚓G豆大小、周?chē)l(fā)紅的灰白色小皰疹或紅色丘疹。少數(shù)病例可并發(fā)腦炎、心肌炎、肺水腫等。個(gè)別重癥病例病情進(jìn)展快,易發(fā)生死亡。引起HFMD的腸道病毒包括新型腸道病毒EV71、A組柯薩奇病毒CoxA16、?？刹《镜?。新型腸道病毒EV71感染引起重癥病例的比例較大。

易感者感染腸道病毒EV71后,出現(xiàn)血管變態(tài)反應(yīng)和組織炎癥病變。當(dāng)病毒累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí),組織炎癥較神經(jīng)毒性作用更加強(qiáng)烈,中樞神經(jīng)系統(tǒng)小血管內(nèi)皮最易受到損害。細(xì)胞融合、血管炎性變、血栓形成可導(dǎo)致缺血和梗死。EV71累及神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)生于5歲以下兒童,其中1歲以下嬰兒發(fā)病率最高。包括各種神經(jīng)系統(tǒng)癥候群,如:腦炎、腦干腦炎、腦脊髓炎、橫貫性脊髓炎、小兒麻痹樣癱瘓、小腦共濟(jì)失調(diào)、肌陣攣綜合征、良性顱壓增高等。臨床表現(xiàn)變化多樣,病情輕重不一,表現(xiàn)為陣攣、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)、意向性震顫、眼球震顫及情感淡漠等。頭顱MRI及腦電圖檢查有助于明確疾病的嚴(yán)重性。

HFMD病情進(jìn)展快,臨床上可分為四期:①皮疹/皰疹性咽峽炎期;②腦炎期;③心血管功能衰竭期;④恢復(fù)期。手足口病感染初期患者表現(xiàn)為低熱、流涕、食欲下降、口痛、嘔吐、腹瀉等?？谇火つこ霈F(xiàn)wWw.8tTt8.coM小皰疹,常分布于舌、頰黏膜、硬腭,也www.ssbbww.com出現(xiàn)wWw.8tTt8.coM在扁桃體、牙齦及咽部等,皰疹破潰后形成潰瘍。在口腔病變的ssbbww.com皮膚www.ssbbww.com出現(xiàn)wWw.8tTt8.coM斑丘疹,以手足為多見(jiàn)。重癥HFMD合并腦炎病例,病情進(jìn)展迅速,早期臨床表現(xiàn)較隱匿,如能早期發(fā)現(xiàn),給予脫水、激素、靜脈用丙種球蛋白等治療,所有患兒均達(dá)到臨床治愈,預(yù)后良好。

非法行醫(yī),是指無(wú)醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格從事診療活動(dòng),包括在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事診療活動(dòng)和擅自開(kāi)業(yè)從事診療活動(dòng)。非法行醫(yī),不僅擾亂了業(yè)已建立的良好的醫(yī)療衛(wèi)生工作管理秩序,而且往往由于非法行醫(yī)者不具備執(zhí)業(yè)的資格和條件,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差,同時(shí)也侵犯了就診人的身體健康和生命安全。非法行醫(yī)罪的主觀方面具有行為故意,而不是犯罪直接故意,即明知自己不具備行醫(yī)資格,仍然從事醫(yī)療活動(dòng)。但行為人對(duì)造成就診人死亡、身體健康受損的后果,則可能是過(guò)失,也可能是間接故意。因?yàn)?在認(rèn)識(shí)因素上,行為人既對(duì)自己缺乏行醫(yī)技能和控制病情發(fā)展的能力是明知的,又對(duì)病人在得不到有效及時(shí)治療時(shí)會(huì)傷殘直至死亡是明知的,所以不是疏忽大意的過(guò)失;在意志因素上,對(duì)病人的傷殘、死亡采取了漠然視之,聽(tīng)之任之的放縱態(tài)度。即其應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)非法行醫(yī)行為有可能造成就診人死亡、傷害的嚴(yán)重后果,因?yàn)槭韬龃笠鉀](méi)有預(yù)見(jiàn)或者已經(jīng)預(yù)見(jiàn)但輕信能夠避免,或者已經(jīng)預(yù)見(jiàn)到可能發(fā)生上述后果而放任危害結(jié)果發(fā)生。本例患者出現(xiàn)早期癥狀后,由于李某本人無(wú)醫(yī)師資格,缺乏手足口病的基本知識(shí),未能準(zhǔn)確診斷,導(dǎo)致患者病情迅速進(jìn)展而死亡,李某的行為構(gòu)成非法行醫(yī),應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。