楊　軍

做強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，某種程度上，是取代大醫(yī)院的部分功能，最終瓦解大醫(yī)院的勢力，這可能是解決公立醫(yī)院痼疾的可行辦法。

5個月前，新的醫(yī)改方案正式出臺，這是中國醫(yī)改在經(jīng)過4年徘徊之后，首次明確將醫(yī)療定位為“公共產(chǎn)品”。新醫(yī)改方案中2009年至2011年有五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，其中公立醫(yī)院改革和國家基本藥物制度是重中之重，更是難中之難。

近日，繼國家基本藥物目錄公布之后，衛(wèi)生部部長陳竺又在新聞發(fā)布會上表示，公立醫(yī)院改革文件正在制定的最后階段，不久就將頒布，12個改革試點(diǎn)城市屆時也將得到確定，并列出了今年公立醫(yī)院改革的三項(xiàng)具體任務(wù)。至此，新醫(yī)改正式拉開了大幕。

而在決定事業(yè)單位實(shí)施績效工資時，溫家寶總理曾表示，實(shí)行績效工資后，醫(yī)生原有的工資待遇決不會降低，還會提高。這說明，10月1日就要啟動的事業(yè)單位績效工資也在為新醫(yī)改鋪路。

難走的第二步

在第一步確立基本藥物目錄的工作靠政府強(qiáng)力推動之后，接下來的這一步，似乎更艱難。

首先是資金問題。根據(jù)新醫(yī)改方案，未來3年醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)改革各級政府計(jì)劃投入8500億元。財(cái)政部副部長王軍曾解讀8500億元的具體投向，首先用于確保支持五項(xiàng)重點(diǎn)改革，要確保絕大部分或者說主要的部分用于基層。但基層醫(yī)院，像社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，改的力度很大，都是財(cái)政投入保證工資，財(cái)政有多少?而這8500億同樣是需要地方政府配套的，一些地方政府財(cái)政已經(jīng)相當(dāng)緊張，地方債的發(fā)行也有些不盡如人意，地方配套能否完全到位還是個問題。即使8500億資金全部到位，這筆錢能否支撐基層醫(yī)院一直到2011年的支出?財(cái)政投入是否具有可持續(xù)性?金融危機(jī)更加大了不確定性。

其次是操作層面會遇到種種阻力。在中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制中，長長的銷售鏈一直廣受詬病，從全國總代理到各地二級代理，再到醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表，層層中間各環(huán)節(jié)，使藥品的最終售價(jià)是出廠價(jià)的十幾倍甚至上百倍，高額利潤養(yǎng)活了利益鏈上的諸多中間環(huán)節(jié)。而國家基本藥物制度要求政府統(tǒng)一招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送，完全取消了中間環(huán)節(jié)。目前中國有1.3萬多家藥品批發(fā)商，完全失去原有生存空間的這些數(shù)量巨大的藥品批發(fā)商，可能會給基本藥物制度的建立帶來劇烈沖擊。

目前中國有4700多家藥品生產(chǎn)企業(yè)，存在很多上百家企業(yè)生產(chǎn)同一種藥品的情況，國家基本藥物制度要求基本藥物實(shí)行政府統(tǒng)一招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送到醫(yī)院，不可能所有生產(chǎn)同一類藥品的都會中標(biāo)，這就意味著過去有些生產(chǎn)同一類藥品的企業(yè)之間要產(chǎn)生競爭，醫(yī)藥企業(yè)兼并重組不可避免，政策導(dǎo)向?qū)⑼苿訃鴥?nèi)藥品流通市場集中度快速提高，部分中小醫(yī)藥企業(yè)將面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。所有的利益調(diào)整都會面臨巨大的阻力和激烈的博弈。

藥品生產(chǎn)企業(yè)和藥品批發(fā)商再加上處于同一條利益鏈上的本就積重難返的公立醫(yī)院，三方合謀會對基本藥物制度的實(shí)施造成多大的阻力，目前還很難說。

架空大醫(yī)院?

即使上述基本藥物制度可能帶來的問題全部解決，制度的最終實(shí)現(xiàn)還有一個最大的阻礙，那就是公立醫(yī)院。在具體實(shí)施中，如果公立醫(yī)院的改革不能同步實(shí)行，則國家基本藥物制度不可能單獨(dú)推進(jìn)。

衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所研究員劉克軍認(rèn)為，“公立醫(yī)院改革若不能同步，國家基本藥物制度建設(shè)便不能成功。比如基本藥物制度中很好的購銷零差率，在實(shí)際實(shí)行中，一個很可能的結(jié)果是，抵擋不住回扣，誰給的回扣大，醫(yī)院便用誰的藥。如果更徹底一點(diǎn)，不是實(shí)行購銷零差率，而是實(shí)行出廠價(jià)和銷售價(jià)零差率，但這會引起醫(yī)院和藥廠的不滿，若強(qiáng)行推行，肯定會遇到阻力。公立醫(yī)院改革不到位，國家基本藥物出臺后，可能只會好一段時間，但早晚是下有對策?！?/p>

國家基本藥物制度改革和公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改方案的重要支柱，也是醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)，如果這兩項(xiàng)改革都能成功，對于目前的利益格局來說，將會是一次顛覆性的改變，兩項(xiàng)改革同時推進(jìn)，遇到的阻力自然也會是空前的。

公立醫(yī)院的改革可以說是醫(yī)改的難中之難。目前，公立醫(yī)院改革已計(jì)劃在12座城市的100所醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，根據(jù)計(jì)劃，年內(nèi)將在東、中、西地區(qū)各選擇一批有代表性的城市開展試點(diǎn)。

雖然長期以來形成的以藥養(yǎng)醫(yī)模式已經(jīng)難以為繼，醫(yī)患關(guān)系劍拔弩張，但用“以技養(yǎng)醫(yī)”取代現(xiàn)有的“以藥養(yǎng)醫(yī)”，同樣面臨種種困難。而以藥養(yǎng)醫(yī)模式不改變，國家基本藥物制度很可能會形同虛設(shè)。

“中國新醫(yī)改的大方向是正確的，但中間的過程非常復(fù)雜，可能不會像預(yù)期的那樣按時間表完成。一些核心的東西太難動了?！眲⒖塑娺@樣說，“整個醫(yī)療體系的改革和發(fā)展，在世界各國都存在問題，只是中國的問題相對嚴(yán)重。醫(yī)療體系中利益集團(tuán)可以分為四塊：政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者和消費(fèi)者。世界各國都是在不同利益集團(tuán)間不斷協(xié)調(diào)。在整個醫(yī)改中，可能沒有完美的政策，關(guān)鍵是看政府如何取舍。在中國，消費(fèi)者并沒有形成統(tǒng)一的利益集團(tuán)，要想得到更多的好處和實(shí)惠，只能是政府逐步把利益劃回給老百姓。”

而政府總是會受龐大利益集團(tuán)掣肘。

“很多三級醫(yī)院非常強(qiáng)勢，當(dāng)醫(yī)改直接觸及他們的利益時，便會遇到極強(qiáng)的阻力，往往會進(jìn)行不下去，到現(xiàn)在為止，公立醫(yī)院改革還是醫(yī)改中最棘手的問題?！庇袑＜疫@樣告訴記者，他認(rèn)為，公立醫(yī)院改革不到位，新醫(yī)改的成就便可能毀于一旦。做強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，某種程度上，是另起爐灶取代大醫(yī)院的部分功能，最終瓦解大醫(yī)院的勢力，這可能是解決公立醫(yī)院痼疾的可行辦法，“要把病員截留在社區(qū)，三級醫(yī)院最后實(shí)質(zhì)上是要架空的?！碑?dāng)這個目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的時候，基本藥物制度才能真正建立。