許妍天

摘要:新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是當(dāng)前中國(guó)農(nóng)村最主要的醫(yī)療保障形式。在仔細(xì)了解中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的進(jìn)程基礎(chǔ)上,分析現(xiàn)在實(shí)施過(guò)程中遇到的困境,并針對(duì)這些問(wèn)題 ,提出政策建議。最后通過(guò)對(duì)北京市農(nóng)村醫(yī)療的大體分析,進(jìn)一步明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行情況。

關(guān)鍵詞:新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度;理論支撐;政府責(zé)任

中圖分類(lèi)號(hào):C913.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1673-291X(2009)21-0037-02

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療特點(diǎn)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是當(dāng)前中國(guó)農(nóng)村最主要的醫(yī)療保障形式,其政策設(shè)計(jì)要求政府為農(nóng)村提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),為農(nóng)民提供公平的醫(yī)療保障。

作為政府主導(dǎo)的社會(huì)保障品,新型農(nóng)村合作醫(yī)療具有如下特點(diǎn)。(1)組織主體以政府為主,但遵循農(nóng)民自愿參加的原則。同時(shí)在個(gè)人、集體、政府的籌資標(biāo)準(zhǔn)以及籌資方法上有明確的規(guī)定,制定了各級(jí)政府補(bǔ)助資金的撥付程序,保證了政府補(bǔ)助資金的落實(shí)到位,使農(nóng)村合作醫(yī)療制度獲得財(cái)政保障。(2)資金來(lái)源主要來(lái)自國(guó)家、集體和個(gè)人三方面。在農(nóng)村,自營(yíng)農(nóng)民沒(méi)有雇主,則通常都由政府充當(dāng)“雇主”的角色,財(cái)政補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的絕大部分。(3)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,由地方政府和本人共同負(fù)擔(dān)。小額費(fèi)用中,主要由農(nóng)民自己負(fù)擔(dān),大額費(fèi)用中,主要由政府負(fù)擔(dān),這種分化突出了以大病統(tǒng)籌為主,以避免農(nóng)民因患大病而導(dǎo)致貧困問(wèn)題,提高了農(nóng)民抵御大病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的能力。

二、有待解決的問(wèn)題

1.農(nóng)民工的參合問(wèn)題。農(nóng)民工是伴隨著中國(guó)的城市化進(jìn)程而產(chǎn)生的,是當(dāng)今社會(huì)的一個(gè)很特殊的群體。由于沒(méi)有城鎮(zhèn)正式戶(hù)口,他們沒(méi)有資格參加城市醫(yī)療保險(xiǎn),而新型農(nóng)村合作醫(yī)療又要求他們返回原籍看病,或者在務(wù)工城市自費(fèi)看病,因此導(dǎo)致他們的醫(yī)療保險(xiǎn)處于一個(gè)真空地帶。目前,農(nóng)民工總數(shù)約為2億人,但當(dāng)前中國(guó)并沒(méi)有關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保障制度的統(tǒng)一規(guī)定,如果不能夠以恰當(dāng)?shù)姆绞浇鉀Q這個(gè)龐大群體的疾病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題,有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。

2.各級(jí)政府態(tài)度不一致。由于在籌資機(jī)制上,地方財(cái)政須出1/3的合作醫(yī)療基金,所以現(xiàn)在最大的難點(diǎn)是中央政府和基層政府的態(tài)度不一致。因?yàn)?/3的合作醫(yī)療基金對(duì)于地方政府來(lái)說(shuō)是很大的一筆開(kāi)支。特別在一些經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的地區(qū),這更是一項(xiàng)很沉重的負(fù)擔(dān)。這會(huì)嚴(yán)重?fù)p害地方和基層的干部推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性,從而也影響了這項(xiàng)制度的推行效果。所以如果各級(jí)政府的統(tǒng)一共識(shí),沒(méi)有強(qiáng)大而穩(wěn)定的資金來(lái)源,新型農(nóng)村合作醫(yī)療的推行只能是一句空話(huà)。

3.事后交易費(fèi)用過(guò)高。事后交易費(fèi)用主要包括農(nóng)民為了報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)所花費(fèi)的成本和時(shí)間,雖然只有這兩項(xiàng),但現(xiàn)實(shí)運(yùn)作中,這種成本很高。目前合作醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)手續(xù)是相當(dāng)煩瑣的,報(bào)銷(xiāo)程序如下:第一步,農(nóng)民要帶上身份證、合作醫(yī)療證、實(shí)施年度內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法有效票據(jù)、住院費(fèi)用結(jié)算清單、病歷復(fù)印件、診斷證明、轉(zhuǎn)院證明等,到所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦事處申報(bào),辦理各項(xiàng)手續(xù)(隨時(shí)或年度末一次性),填寫(xiě)住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)表;第二步,經(jīng)辦人員將對(duì)申請(qǐng)表及所附票據(jù)進(jìn)行審核,無(wú)誤后在十個(gè)工作日內(nèi)提交市合作醫(yī)療管理中心審批,審批后五個(gè)工作日內(nèi)將補(bǔ)償金撥付至當(dāng)?shù)剞r(nóng)行營(yíng)業(yè)所;第三步,由鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處在三個(gè)工作日內(nèi)通知申報(bào)人到當(dāng)?shù)貭I(yíng)業(yè)所領(lǐng)取補(bǔ)償金?？上攵?如此煩雜的手續(xù)為農(nóng)民平添了另一種負(fù)擔(dān)。

4.定點(diǎn)醫(yī)院形成壟斷地位。缺乏競(jìng)爭(zhēng),定點(diǎn)醫(yī)院逐漸形成壟斷地位,導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷下降。新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)一般都有相應(yīng)的定點(diǎn)醫(yī)院,農(nóng)民只有在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)并取得正式的票據(jù)才能報(bào)銷(xiāo),這無(wú)疑就形成了定點(diǎn)醫(yī)院的壟斷地位。而醫(yī)患雙方之間嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)以及醫(yī)療服務(wù)極強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性,使患者完全處于劣勢(shì),在缺乏監(jiān)管的情況下,敗德行為無(wú)法避免。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的建議

針對(duì)以上這些問(wèn)題,新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)當(dāng)從以下幾方面進(jìn)行改進(jìn)。

1.打破地域性,解決農(nóng)民工問(wèn)題。這種努力需要全方面的支持,包括:將農(nóng)村流動(dòng)人口納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療,實(shí)現(xiàn)全省或全國(guó)聯(lián)網(wǎng)并進(jìn)行網(wǎng)上公開(kāi),在本省勞務(wù)輸入的集中地設(shè)立“新型農(nóng)村合作醫(yī)療外建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”等。這樣做不僅可以解決農(nóng)民工這個(gè)大的群體社會(huì)醫(yī)療保障問(wèn)題,還能進(jìn)一步通過(guò)他們帶動(dòng)農(nóng)村合作醫(yī)療的參與度,這是幫助政府減輕宣傳成本的極好辦法。

2.引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,打破醫(yī)療壟斷。合理引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制有利于合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供價(jià)格合理、質(zhì)量可靠的醫(yī)療服務(wù)。一方面,在新型農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部形成競(jìng)爭(zhēng)局面,即合理配置新型農(nóng)村合作醫(yī)療機(jī)構(gòu),打破合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的地域限制,保證農(nóng)民可以在任何合作醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī),實(shí)現(xiàn)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的競(jìng)爭(zhēng)與優(yōu)化;另一方面,在新型農(nóng)村合作醫(yī)療外部形成競(jìng)爭(zhēng)壓力,即建立和培育非合作醫(yī)療機(jī)構(gòu),比如發(fā)展私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品零售企業(yè),使之能夠提供部分醫(yī)療服務(wù),打破合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)藥服務(wù)的壟斷性。

3.專(zhuān)款專(zhuān)用,加強(qiáng)管理。新型的農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)對(duì)合作醫(yī)療基金實(shí)行專(zhuān)戶(hù)管理和專(zhuān)款專(zhuān)用,從根本上杜絕對(duì)合作醫(yī)療基金的擠占或挪用的現(xiàn)象。同時(shí),基層政府應(yīng)根據(jù)本地實(shí)際情況,成立由相關(guān)政府部門(mén)和參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民代表共同組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會(huì),負(fù)責(zé)定期檢查、監(jiān)督合作醫(yī)療基金的使用和管理情況。此外,還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)合作醫(yī)療服務(wù)的規(guī)制和監(jiān)管。一是對(duì)醫(yī)療服務(wù)本身進(jìn)行監(jiān)管,二是對(duì)藥品的采購(gòu)和銷(xiāo)售進(jìn)行監(jiān)管。通過(guò)這些行為幫助農(nóng)民樹(shù)立對(duì)政府的信心。

四、區(qū)域研究——北京市

作為中國(guó)的首都,北京市有著舉足輕重的地位。許多政策的成型、頒布、實(shí)施、推廣都在北京最先落實(shí)。所以本文將針對(duì)這一重要個(gè)體,分析北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行情況。

1.運(yùn)行狀況總述。自從2003年落實(shí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度至今,全市13個(gè)郊區(qū)縣、188個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)都開(kāi)展了以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作,經(jīng)過(guò)這幾年的發(fā)展,已取得良好的績(jī)效,參合率逐年上升。2007年北京市市區(qū)兩級(jí)政府共同籌資,增加人均補(bǔ)助80元,使全市籌資水平提升到人均220元,2008年達(dá)到320元,并表明2009年達(dá)到420元,2010年達(dá)到520元。十個(gè)遠(yuǎn)郊區(qū)縣籌資水平將從現(xiàn)在20多個(gè)“檔”統(tǒng)一到一個(gè)籌資水平。市政府新增補(bǔ)助資金依照區(qū)縣功能定位實(shí)行分類(lèi)補(bǔ)助。2004—2007年間,鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合率由98.95%上升到100%;農(nóng)業(yè)人口參合率由68.08%上升到88.90%,農(nóng)民繳費(fèi)比例由29.39%下降到19.03%,地方財(cái)政補(bǔ)助比例由45.44%上升到56.15%。所有這些數(shù)據(jù)都表明新型農(nóng)村合作醫(yī)療在北京運(yùn)行良好。

2.問(wèn)題分析。為了能夠?qū)嶋H深入的了解北京市農(nóng)村合作醫(yī)療情況,將北京市2004—2007年的農(nóng)村衛(wèi)生基本數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié),可以發(fā)現(xiàn)2004—2007年間,執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量由295千人降到167千人,鄉(xiāng)村醫(yī)生由3 708千人降到3 481千人,衛(wèi)生員由142千人降到131千人。通過(guò)這些數(shù)據(jù),我們可以發(fā)現(xiàn)和引申出如下問(wèn)題。

首先,農(nóng)村衛(wèi)生情況的硬性指標(biāo)鮮有增加。從2004—2007年,這些可以衡量實(shí)際醫(yī)療水平的硬性指標(biāo),如醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)院數(shù)量,都保持在一個(gè)穩(wěn)定的水平上,沒(méi)有像人們預(yù)期的那樣有所增加。其次,農(nóng)村合作醫(yī)療等級(jí)差別大。這種差別體現(xiàn)在兩方面,一方面,農(nóng)村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)院的服務(wù)水平與城市醫(yī)院還有較大差異;另一方面,更為嚴(yán)重,就是農(nóng)村合作醫(yī)療內(nèi)部差異大。如:富裕的郊區(qū)門(mén)頭溝區(qū)采取“減、免、提、補(bǔ)”四措施惠及參合農(nóng)民,即對(duì)到本鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的參合農(nóng)民將減半收取B超、心電圖等五項(xiàng)醫(yī)療檢查費(fèi)用;通州區(qū)臺(tái)湖鎮(zhèn)實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療二次報(bào)銷(xiāo),按照區(qū)合作醫(yī)療的報(bào)銷(xiāo)金額,鎮(zhèn)政府再給予50%的二次報(bào)銷(xiāo)。但經(jīng)濟(jì)較為落后的密云縣,房山區(qū)卻沒(méi)有相關(guān)的規(guī)定。

3.相關(guān)建議。無(wú)論是發(fā)展中國(guó)家還是發(fā)達(dá)國(guó)家,政府在農(nóng)村社會(huì)保障上所擔(dān)當(dāng)?shù)呢?zé)任都是最重要的,針對(duì)北京的這種情況,最大的建議就是政府必須重視財(cái)政支持。具體做法上,我們可以從短期努力和長(zhǎng)期努力兩個(gè)方面入手。

短期內(nèi),設(shè)立北京市的相關(guān)集權(quán)機(jī)構(gòu),切實(shí)的將籌資額投入到農(nóng)村基本醫(yī)療體系硬件設(shè)施的發(fā)展。建立集權(quán)機(jī)構(gòu)一方面可以用來(lái)為農(nóng)村合作醫(yī)療提供一條龍服務(wù),降低事后交易成本,更重要的是可以全方位監(jiān)管農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行,針對(duì)指定醫(yī)院,專(zhuān)有資金,藥品服務(wù)的提供進(jìn)行監(jiān)管。另一方面可以專(zhuān)門(mén)針對(duì)提高衛(wèi)生資源配置、衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)、農(nóng)村醫(yī)療水平發(fā)展等做出購(gòu)置設(shè)備,配備醫(yī)療人員等行動(dòng)。

長(zhǎng)期內(nèi),政府首先應(yīng)盡快制定相關(guān)法律法規(guī),通過(guò)法律的形式將農(nóng)村合作醫(yī)療提到一定高度,明確利益相關(guān)集團(tuán)的權(quán)利義務(wù)。這樣可以進(jìn)一步促進(jìn)農(nóng)民的參與積極性,進(jìn)而為全國(guó)范圍內(nèi)推廣起到帶頭表率作用。其次,對(duì)于貧困農(nóng)村或農(nóng)村貧困人口的衛(wèi)生服務(wù),財(cái)政的最主要籌資主體的地位應(yīng)當(dāng)不變?，F(xiàn)在之所以北京市的農(nóng)村合作醫(yī)療參合率達(dá)到一個(gè)近似于瓶頸發(fā)展的狀態(tài),主要是因?yàn)樨毨丝诘膯?wèn)題。針對(duì)這一特殊群體,他們?cè)诶U費(fèi)型的社會(huì)保險(xiǎn)中本身就處于劣勢(shì),經(jīng)濟(jì)來(lái)源極少是他們根本無(wú)法參與到普遍的保障制度中,政府必須采取積極的救助措施維持其基本的生存水平。 如政府可以為其所在的行政村進(jìn)行建議,一旦該村參合率達(dá)到94%,則政府將免費(fèi)為該村提供40個(gè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療名額,在達(dá)到參合率的情況下,該村就可以把這些免費(fèi)名額下發(fā)給村中的貧困人口,這樣做不僅能進(jìn)一步提高參合率,還能讓這些特殊群體通過(guò)接受政府的援助得到醫(yī)療保障。

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[責(zé)任編輯 王建國(guó)]