張文鏑

印度是世界人口大國。截至2008年7月,印度人口已達(dá)11.480億,其中65歲以上人口占5.2%,農(nóng)村人口為72%。獨立50多年來,印度政府致力于實行公平的醫(yī)療保障政策,逐年加大對農(nóng)民和城市貧民群體醫(yī)療保障的力度,取得了很大成就。主要表現(xiàn)在:人均壽命預(yù)期不斷增加,嬰兒死亡率逐漸降低,一些重大傳染病得到有效控制等。這一成就的取得是與印度政府實行以全民免費醫(yī)療為基礎(chǔ)的醫(yī)療保障制度分不開的。

一、目標(biāo)為所有國民都享有免費醫(yī)療的醫(yī)療保障制度

1949年印度通過的第一部憲法明確規(guī)定,所有國民都享受免費醫(yī)療。免費醫(yī)療服務(wù)主要由公共醫(yī)療體系和農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)提供。公共醫(yī)療服務(wù)體系包括國家級醫(yī)院、邦(州)級醫(yī)院、地區(qū)級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)級醫(yī)院五個層次。①農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)由保健站(Sub 搖Center)、初級保健中心(Primary 搖Health 搖Center,簡稱PHCs)和社區(qū)保健中心(Community 搖Heath 搖Center,簡稱CHCs)三級構(gòu)成。

農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)起源于1951年政府發(fā)起的“社區(qū)發(fā)展規(guī)劃”。通過這一規(guī)劃,印度政府加強(qiáng)了農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)施建設(shè),興建了包括142655個保健站、23109個初級保健中心和3222個社區(qū)保健中心的龐大農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系。②

保健站設(shè)男女保健員各一名,負(fù)責(zé)母嬰健康、計劃生育、預(yù)防接種和發(fā)放藥品。每個保健站負(fù)責(zé)鄰近村莊3000至5000個村民的保健服務(wù),所需資金由印度家庭福利部提供。

初級保健中心由邦(州)政府負(fù)責(zé)建立和維持,一般是每2萬至3萬農(nóng)民設(shè)一個,為他們提供治療、預(yù)防、家庭福利等醫(yī)療保健服務(wù),每個保健中心還負(fù)責(zé)對6個保健站的監(jiān)管工作。初級保健中心是農(nóng)村衛(wèi)生保健的基石,是農(nóng)村病人第一個投奔之所,是維護(hù)社會和經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定的基礎(chǔ)。它構(gòu)成了第一層次病人和醫(yī)療單位接觸和聯(lián)系的國家衛(wèi)生系統(tǒng),使醫(yī)療服務(wù)盡可能接近人民的生活和工作。

社區(qū)保健中心也是由邦(州)政府負(fù)責(zé)建立和維持,每10萬農(nóng)民配備一個社區(qū)衛(wèi)生中心,配有完善的醫(yī)療設(shè)備和充足的醫(yī)護(hù)人員,它是4個初級保健中心的上級轉(zhuǎn)診醫(yī)院。③

為保證醫(yī)療質(zhì)量,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)生服務(wù)是關(guān)鍵。雖然近年來印度醫(yī)生的數(shù)量不斷增長,由1981年2543人擁有1名醫(yī)生上升到2004年的每1645人擁有1名醫(yī)生。但據(jù)最近的《時代周刊》援引布魯金斯學(xué)會的報告說,在印度80%的農(nóng)村醫(yī)生“沒有正式資格。他們有的甚至沒有高中畢業(yè)文憑?！边€有相當(dāng)一部分受過良好教育的醫(yī)生甚至護(hù)士,因為收入的關(guān)系到國外求職。在美國,有38%的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和牙醫(yī)來自印度。在英國,越來越多的移民優(yōu)秀醫(yī)生甚至引發(fā)了英國的醫(yī)療就業(yè)競爭,其中參與競爭者包括來自印度的助產(chǎn)士、藥劑師和其他護(hù)理人員。據(jù)統(tǒng)計,印度護(hù)士相比1981年1199人擁有1名護(hù)士,下降至2004年每1230人擁有1名。醫(yī)護(hù)人員的流失成為近年來困擾印度農(nóng)村醫(yī)療發(fā)展的問題。鑒于在本土受過高等教育的醫(yī)生受薪酬的誘惑移居富裕國家的情況無法控制,有相當(dāng)一部分專家提出要建立有效的限制制度,防止優(yōu)秀醫(yī)生流失。但印度至今沒有制定任何法規(guī)限制優(yōu)秀醫(yī)生離開印度。

為確保農(nóng)村醫(yī)療人員的數(shù)量,印度政府將醫(yī)生的退休年齡延長到65歲,將錄取醫(yī)生的權(quán)力下放到區(qū)級政府,提高農(nóng)村醫(yī)生待遇。比如:農(nóng)村醫(yī)院可以高薪雇用醫(yī)生;初、高級住院醫(yī)生要到初級保健中心和社區(qū)保健中心任職一定時間,以提高技術(shù)水平;同時政府為初級保健中心和社區(qū)保健中心的醫(yī)生和主要工作人員提供住宅和充足的住房補(bǔ)貼;在初級保健中心服務(wù)的醫(yī)生可以享受持續(xù)的醫(yī)學(xué)課程;各級學(xué)校優(yōu)先錄取在農(nóng)村服務(wù)醫(yī)生的子女等等。④2009年2月4日,印度勞動和就業(yè)部部長奧斯卡·費爾南德斯向媒體表示,印度將開設(shè)15個培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)生的醫(yī)學(xué)院,以改善農(nóng)村缺少醫(yī)生的現(xiàn)狀。

2005年,印度政府頒布了新的“國家農(nóng)村健康計劃”,該計劃的目標(biāo)在于通過農(nóng)村三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),為廣大農(nóng)村人口提供公平的、負(fù)擔(dān)得起的、優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生保健服務(wù)。印度政府在“十一五”計劃中特別強(qiáng)調(diào)要促進(jìn)社會公平正義。計劃中規(guī)定將公共醫(yī)療支出從占印度國內(nèi)生產(chǎn)總值的0.9%提高到2%—3%,各省和邦對公共醫(yī)療的預(yù)算投入至少每年要提高10%,用以支持農(nóng)村衛(wèi)生保健的各項支出。中央政府的資金直接下發(fā)到各邦(州)政府,政策還向一些重點扶持的落后省份傾斜。

“國家農(nóng)村健康計劃”在村鎮(zhèn)設(shè)置50萬名“值得信賴的女性社會醫(yī)療積極分子(ASHA)”。在18個健康指標(biāo)低、公共醫(yī)療設(shè)施不完備的省,平均每位積極分子負(fù)責(zé)1000名村民,以提高衛(wèi)生保健的可利用性和可及性。這些積極分子是經(jīng)過培訓(xùn)的社區(qū)志愿工作者,由村務(wù)委員會選出并對之負(fù)責(zé)。其主要任務(wù)是,加強(qiáng)社區(qū)機(jī)構(gòu)醫(yī)療供給、生育服務(wù)和嬰兒照料、預(yù)防飲水傳染病和別的傳染病、營養(yǎng)和衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)等。⑤按照該計劃,病人可以免費得到醫(yī)生的診治和基本的常用藥,即便遇到重大疾病需要輸血或手術(shù),患者也只需擔(dān)負(fù)5%左右的費用。如果病人生活在規(guī)定的貧困線以下,還可以獲得“全國健康優(yōu)惠基金”的全免費治療。⑥該計劃敦促各村委會為自己所在村制定衛(wèi)生保健計劃;制定跨區(qū)域的衛(wèi)生、飲水、營養(yǎng)等保健計劃;并為中央、省、縣、衛(wèi)生管理提供技術(shù)支持。

在推廣“國家農(nóng)村健康計劃”的過程中,印度政府實行透明、監(jiān)督的制度管理體系,定期公布各類保健中心及醫(yī)院的運(yùn)行狀況及相關(guān)信息,并考慮實行管理問責(zé)制,提高人力、物力資源的使用率。2005—2006年度印度政府用于農(nóng)村公共健康事業(yè)的總資金投入約24億美元。

由于農(nóng)村醫(yī)療條件的限制,印度政府提倡醫(yī)院努力發(fā)揮印度傳統(tǒng)醫(yī)藥的作用,積極使用印藥,在農(nóng)村建立草藥中心,對那些醫(yī)院不能免費提供的藥物,鼓勵病人使用印度草藥替代,降低窮人的治療費用。在使用傳統(tǒng)醫(yī)療手段方面,印度醫(yī)院還采用瑜伽、天然療養(yǎng)、順勢療法、尤納尼治療、指壓療法甚至中醫(yī)針灸治療,彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)療治療的不足。

二、積極發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療保險

多年來,印度政府認(rèn)識到因為疾病導(dǎo)致的貧困問題是急需解決的社會問題,在連續(xù)十一個五年計劃中都提到要提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平,解決農(nóng)村人口看病問題。為了讓印度國民,特別是居住在農(nóng)村的貧困人口、婦女和兒童能夠享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),印度政府十分重視發(fā)展覆蓋弱勢群體的醫(yī)療保險制度。最早,適用農(nóng)村人口的保險主要有非政府組織和團(tuán)體保險基金。團(tuán)體保險基金的對象主要是農(nóng)民和城市貧民?；鸬膩碓窗ú∪死U納的費用、政府的專項補(bǔ)助和大公司、非政府組織的捐款等。但此類保險的覆蓋率較低,約占總?cè)丝诘?.8%—4.7%。近年來政府積極探索醫(yī)療制度的創(chuàng)新,為農(nóng)戶推出了農(nóng)產(chǎn)品加工企業(yè)合同農(nóng)戶向保險公司集體投保、非政府組織為成員設(shè)計保險項目向保險公司投保的健康福利項目,以應(yīng)對發(fā)病率較低但醫(yī)療費用較高的大病風(fēng)險。

在印度,醫(yī)療保險都是由購買者自愿購買。在公共部門,私人保險是由印度保險總公司(General 搖Insurance 搖Corporation)和生命保險總公司(Life 搖Insurance 搖Corporation)提供。印度保險總公司有四個子公司,分別是國家保險公司(National 搖Insurance 搖Corpor-

ation)、新印度保險公司(New 搖India 搖Assurance?搖Company)、東方保險公司(Oriental 搖Insurance ?搖Company)和聯(lián)合保險公司(United 搖Insurance 搖Company)。這些公司提供的保險產(chǎn)品主要包括基本醫(yī)療、大病醫(yī)療、癌癥醫(yī)療保險等。其中,參加人數(shù)較多的是1986年引入的醫(yī)療申請保險(Mediclaim),覆蓋了5歲到80歲的人群,5歲以下3個月以上的兒童和他們的父母一起投保。醫(yī)療申請保險主要是住院治療和住家治療保險,保費是按照年齡和保險額(從15000盧比到500000盧比)來計算的。1995年至1996年,參加醫(yī)療申請保險的人有一半獲得了保險費補(bǔ)償。隨后,在2001年又有720萬人參加了醫(yī)療申請保險。在印度,還有一種專門輔助窮人的住院和居家醫(yī)療保險,成年人一年只要繳納70盧比,他們25歲以下子女繳納50盧比,一旦生病住院,就可得到高達(dá)每人每年5000盧比的保險給付。如果全家加入住院和居家保險的話,只需要繳納70%的保費。⑦

為了進(jìn)一步提高農(nóng)村居民的醫(yī)療保險普及率,印度政府于1999年通過了《印度保險管理發(fā)展法案》,該法案允許醫(yī)療領(lǐng)域向私人保險公司和外國保險公司開放市場,外國投資者可以在印度的保險公司中持有股份,但不能超過26%。⑧2000年印度保險監(jiān)管和發(fā)展當(dāng)局(IRDA)頒布《關(guān)于保險人對農(nóng)村的責(zé)任》,規(guī)定開展農(nóng)村保險業(yè)務(wù)的數(shù)量和比重,從2001年起,各保險公司開展農(nóng)村保險的保單數(shù)和農(nóng)村保單占比(即農(nóng)村保單/全部保單)分別不得低于這樣的標(biāo)準(zhǔn):第一年5000份,比重為7%;第二年7000份,比重為9%;第三年10000份,比重12%;第四年15000份,比重為14%;第五年及以后20000份,比重為16%,以促使其照顧弱勢群體。目前,印度各保險公司在農(nóng)村已經(jīng)開展了普遍的銷售網(wǎng)絡(luò),私營的保險公司與國有銀行和農(nóng)村專業(yè)金融機(jī)構(gòu),如地區(qū)農(nóng)業(yè)銀行(RRBS)合作,利用地區(qū)農(nóng)業(yè)銀行擁有的廣泛分支機(jī)構(gòu),擴(kuò)展服務(wù)渠道。印度政府對這些保險公司進(jìn)行強(qiáng)制登記,定期對其服務(wù)進(jìn)行評價,控制質(zhì)量,以保證他們的服務(wù)水平。

在政府的推動下,傾向于農(nóng)村低收入家庭的醫(yī)療保險逐漸豐富。1995年10月,世界銀行會同印度政府在旁遮普省發(fā)放醫(yī)療豁免卡。廣大低收入患者可以憑借政府發(fā)放的醫(yī)療豁免卡就醫(yī),有150多個公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病人的醫(yī)療花費情況對其進(jìn)行醫(yī)療費減免。2002年,在卡納塔克邦私營保險公司亞沙斯維尼(Yashaswini)推出了針對農(nóng)民的外科手術(shù)保險計劃,農(nóng)民只要支付60盧比(1.5美元)就可參保。2008年,印度政府發(fā)起了新的針對窮人的國民健康保險計劃,窮人只要在專門的醫(yī)療卡上存上1美元,就可以得到700美元的醫(yī)療保費,在公立醫(yī)院和私營醫(yī)院都可以使用。家庭只要支付1美元就可以得到至少100美元的醫(yī)療保費,約150萬人已報名,并且計劃在逐漸擴(kuò)大。

三、重視發(fā)揮私營醫(yī)院的醫(yī)療保障作用

為彌補(bǔ)公共醫(yī)療系統(tǒng)的不足,印度政府鼓勵私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保健服務(wù)。這些私營部門形式多樣,包括自愿組織、非營利組織、信托公司、獨立的專家服務(wù)、診斷服務(wù)、醫(yī)療藥品商店等。政府對私營醫(yī)院的管理較為松散,只在德里和孟買的保健之家設(shè)立了管理條例,其他類似的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并沒有嚴(yán)格的管理規(guī)定。雖然專業(yè)協(xié)會制定了相應(yīng)的行業(yè)自律規(guī)定,但對于相當(dāng)一部分沒有加入?yún)f(xié)會的醫(yī)生,也就不能形成有效的約束。政府對私人執(zhí)業(yè)醫(yī)生的管理和限制也很少。這些自由放任的政策,在一定程度上刺激了醫(yī)生自由選擇醫(yī)院,也帶動了私營醫(yī)療部門的發(fā)展。如今,越來越多的印度醫(yī)生選擇去私營部門工作。私營部門已經(jīng)占印度衛(wèi)生系統(tǒng)的77.4%。2002年有大約70%的醫(yī)療支出是在私人醫(yī)院,全國有60%-79%的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在私營醫(yī)院工作。

印度私營醫(yī)療部門的迅速發(fā)展還和政府的扶植政策密切相關(guān)。針對公立醫(yī)院出現(xiàn)的缺少醫(yī)生、就醫(yī)環(huán)境較差、怠工等問題,印度政府提出要通過發(fā)展私營醫(yī)院來緩解窮人就醫(yī)難。為了鼓勵私營醫(yī)院為窮人服務(wù),“十一五”計劃提出了免稅和土地?fù)Q服務(wù)的政策。凡是為窮人和農(nóng)民提供廉價醫(yī)療服務(wù)的私營醫(yī)院,在稅收上都給與減免,政府專門拿出土地以優(yōu)惠價出讓給私營醫(yī)院,以換取這些醫(yī)院免費對窮人和農(nóng)民的醫(yī)療保健。減免進(jìn)口醫(yī)藥和器械關(guān)稅。政府支付一部分專門為窮人服務(wù)的私營醫(yī)療部門醫(yī)生的工資。

利用非政府組織、大公司的資金發(fā)展醫(yī)療部門也是印度政府近年來推出的一項重要舉措。世界銀行以及世界上一些知名大醫(yī)藥公司紛紛在印度開展醫(yī)療贊助計劃,對這些組織和大公司的準(zhǔn)入放開在一定程度上也緩解了印度醫(yī)療資源的緊缺。

據(jù)世界衛(wèi)生組織2000年的報告顯示,印度醫(yī)療系統(tǒng)的性能表現(xiàn)在全球191個國家排名第112位,中國排在第144位。按照蘭德公司的研究,這一結(jié)果首先是與印度私營醫(yī)療部門的相對發(fā)達(dá)有關(guān),其次是印度在藥品價格管制也相應(yīng)地更趨向于市場化。根據(jù)世衛(wèi)組織1997年對191個國家衛(wèi)生籌資公平性的排名,印度位列第43位,中國排名188位。這與印度農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)十分健全密不可分。由于私營醫(yī)療的活躍與發(fā)達(dá),政府能集中投入增加衛(wèi)生服務(wù)公平性的部門,尤其是農(nóng)村衛(wèi)生部門。大多數(shù)農(nóng)民最基本的醫(yī)療需求能夠在農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中得到滿足,而私立醫(yī)院公平競爭的市場環(huán)境較成熟,滿足了較高層次的醫(yī)療服務(wù)需求。由于印度私營醫(yī)院就醫(yī)環(huán)境、一些?？漆t(yī)療水平幾乎達(dá)到世界先進(jìn)水平,加上醫(yī)療費便宜,近年來,來印度“醫(yī)療旅游”的外國人人數(shù)正在以每年15%的速度遞增。私人醫(yī)院的發(fā)達(dá)與政府對公立醫(yī)院的投入,保證了投入與服務(wù)的公平性。

注釋:

①③④馮國忠、吳紅雁:《印度醫(yī)療保障體制主要內(nèi)涵及對我國的啟示》,《上海醫(yī)藥》2007年第5期。

②Bendapudi 搖Arunima:《印度農(nóng)村醫(yī)療的現(xiàn)狀與對策》,姚振軍譯,《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2007年第8期。

⑤Bendapudi 搖Arunima:《印度農(nóng)村醫(yī)療的現(xiàn)狀與對策》,姚振軍譯,《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》2007年第8期;張奎力:《印度農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制》,《社會主義研究》2008年第2期。

⑥張奎力:《印度農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制》,《社會主義研究》2008年第2期。

⑦⑧左學(xué)金、潘光、王德華:《龍象共舞》上海社會科學(xué)院出版社。

作者系中央編譯局馬列主義文獻(xiàn)信息部副編審

責(zé)任編輯:周奕韻