蘇遠(yuǎn)琳

【關(guān)鍵詞】失血性休克；靜脈留置針；臨床應(yīng)用

文章編號(hào)：1003-1383(2009)01-0100-03

中圖分類(lèi)號(hào)：R 605.791.047.36

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

對(duì)于失血性休克患者，為了快速的補(bǔ)充有效的循環(huán)血量，使其達(dá)到休克早期輸液快而足的要求，常常同時(shí)建立2～3條靜脈通道，以保證在15～30分鐘內(nèi)快速輸入1000～2000 ml液體，同時(shí)要避免反復(fù)穿刺導(dǎo)致血管破壞而延誤搶救時(shí)機(jī)［1］。靜脈留置針的應(yīng)用，在臨床急救搶救中，發(fā)揮著重要的作用，如何正確使用靜脈留置針是護(hù)理工作者研究的新內(nèi)容。在失血性休克搶救時(shí)既能做到一次穿刺成功，又能保證快速補(bǔ)充血容量且安全可靠，目前文獻(xiàn)多有報(bào)道。Carballo M［2］認(rèn)為留置針的選擇要基于患者的年齡、靜脈大小、彈性、使用目的、留置時(shí)間以及導(dǎo)管自身的特性決定。筆者現(xiàn)就靜脈留置針在失血性休克中的應(yīng)用綜述如下。

留置針臨床應(yīng)用及其抗休克作用

休克是由多種病因引起，但共同的最終的結(jié)局是有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變。把創(chuàng)傷性和失血引起的休克均列入低血容量性，是基于大量出血或液體丟失，或液體積存于第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)量降低。由大血管破裂或臟器出血引起的稱(chēng)失血性休克。低血容量性休克的主要表現(xiàn)為中心靜脈壓（CVP）降低，回心血量減少、CO下降所造成的低血壓；神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制引起的外周血管收縮、血管阻力增加和心率加快；以及有微循環(huán)障礙造成的各種組織器官功能不全和病變。及時(shí)補(bǔ)充血容量、治療其病因和制止其繼續(xù)失血、失液是治療此型休克的關(guān)鍵。人體通常在迅速失血量超過(guò)全身總量的20%時(shí)，即出現(xiàn)休克［3］。補(bǔ)充血容量主要靠早期快速足量的輸入液體，而靜脈留置針則是實(shí)施輸液的重要保證。

靜脈留置針又稱(chēng)套管針，由先進(jìn)的生物材料制成，型號(hào)主要有14G、16G、18G、20G、22G、24G，每種型號(hào)的每分鐘輸液量不同。目前靜脈留置針的應(yīng)用主要有以下三方面：①輸液、輸血：留置針最大輸液量可達(dá)每分鐘97 ml，能滿足危重病人搶救，放置靜脈留置針等于保留一條開(kāi)放的靜脈通路，可隨時(shí)給藥，對(duì)于危重病人緊急搶救具有重要意義；②動(dòng)脈、靜脈取血：可使用動(dòng)脈或靜脈留置針間斷、多次留取血標(biāo)本，血標(biāo)本隨時(shí)可取，無(wú)并發(fā)癥，對(duì)血標(biāo)本檢驗(yàn)結(jié)果不會(huì)產(chǎn)生影響［4］；③引流及藥物注人治療：包括胸腔積液的引流，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，膀胱沖洗等［5］。文獻(xiàn)報(bào)道［6］認(rèn)為，靜脈留置針安全、簡(jiǎn)便、易于操作，外套管柔韌性好，可隨血管形狀而彎曲，且留置針在血管內(nèi)有一定的長(zhǎng)度，不會(huì)因體位改變或躁動(dòng)而發(fā)生滲液或脫出，減少對(duì)皮膚及血管的損傷。胡本玲［7］將260例急診搶救患者隨機(jī)分為靜脈留置針輸液組130例和頭皮針輸液組130例，觀察兩組穿刺成功次數(shù)和液體外滲情況。結(jié)果靜脈留置針輸液組1次穿刺成功87.7%，需穿刺2次10%，需穿刺3次2.3%，液體外滲10%;頭皮針輸液組1次穿刺成功只有63%，需穿刺2次27.7%，需穿刺3次9.3%，而液體外滲38%。顯示靜脈留置針輸液法在急救中使用安全簡(jiǎn)便，易于操作，能減少血管穿刺的次數(shù)，有效防止藥物滲漏，保證各種藥物通暢輸入，減少對(duì)表淺靜脈的破壞。由于留置針管體光滑，內(nèi)徑較大，對(duì)血管刺激小，靜脈輸液速度快，可在5～10 min內(nèi)輸完500 ml的液體，在搶救各種休克的患者時(shí)能迅速補(bǔ)充有效的血容量，特別是搶救出血性休克患者的時(shí)候能快速輸入液體、血漿或血液，在短時(shí)間內(nèi)可補(bǔ)充大量液體，以滿足擴(kuò)容、提高血壓，及時(shí)糾正休克，提高工作效率，提高搶救成功率。

失血性休克靜脈留置針穿刺部位的選擇

失血性休克的治療主要是補(bǔ)充血容量和積極處理原發(fā)病、制止出血兩個(gè)方面。Shoema ker 等［8］形象地比喻休克的復(fù)蘇不僅僅是“黃金1 h”，更是“白金10 min”。

頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，管腔粗，不易塌陷，直觀下可行穿刺。王桂英報(bào)道［9］116例重度失血性休克病人，采取頸外靜脈留置針穿刺，1次穿刺成功115例，成功率為99.1%，79例需留取血標(biāo)本，均能達(dá)到所需留取標(biāo)本量；全部病例輸液輸血通暢良好；無(wú)出血、脫管、空氣栓塞等病例，搶救治愈112例，死亡4例。鐘筱英［10］對(duì)36例宮外孕大出血患者選擇左側(cè)或右側(cè)充盈的頸外靜脈穿刺留置針管，結(jié)果一次性穿刺成功33例，一次性穿刺成功率91.7%，證實(shí)選擇頸外靜脈穿刺留置針的可行性和搶救成功的有效性。崔立敏等［11］采用18G一次性靜脈留置針輸液搶救失血性休克，分別應(yīng)用頸外靜脈留置針與上肢肘靜脈留置針進(jìn)行比較。結(jié)果頸外靜脈留置針一次穿刺成功率高、所需時(shí)間短、液體通暢良好、導(dǎo)管不易脫出、血壓恢復(fù)正常時(shí)間用時(shí)短。顯示頸外靜脈留置針穿刺輸液能及時(shí)、迅速地補(bǔ)充血容量，提高搶救成功率。認(rèn)為

產(chǎn)后出血時(shí)血容量急劇減少，易使血管塌陷，造成穿刺困難，采用股靜脈留置針穿刺輸液，也不失為快速有效的最佳選擇。李吉花等［12］采用美國(guó)產(chǎn)22～24G靜脈留置針進(jìn)行股靜脈穿刺留置針搶救產(chǎn)后大出血51例，效果明顯。

認(rèn)為應(yīng)用股靜脈留

置針可以解決多次靜脈穿刺，并且方便用藥取血。李巧鳳［13］在42例失血性休克病人外周淺靜脈穿刺困難的緊急情況下，應(yīng)用股靜脈留置針（型號(hào)18G）輸液，成功率100%，認(rèn)為股靜脈留置針輸液在基層醫(yī)院，可以代替靜脈切開(kāi)術(shù)的應(yīng)用。郭湘云等［14］采用股靜脈穿刺留置針進(jìn)行輸液43例急診病人，其中外傷失血性休克18例，心臟驟停7例，宮外孕致休克6例，肝破裂1例，心肌梗死5例，腦血管意外6例，一次性穿刺成功率達(dá)到93.02%。認(rèn)為采取股靜脈留置針輸液，穿刺速度快、一次性成功率高，入液順暢，保證了在急危病人搶救中輸液、輸血的速度。

黃宇松等［15］對(duì)序貫法外周靜脈留置術(shù)輸液進(jìn)行研究，將125例產(chǎn)后出血患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為序貫法組66例和傳統(tǒng)法組59例。序貫法組先用普通7號(hào)輸液針在肢體遠(yuǎn)端小靜脈進(jìn)行穿刺，成功后按常規(guī)固定輸液針。點(diǎn)滴通暢后，用止血帶以適當(dāng)?shù)膲毫υ谠撝w近端，然后進(jìn)行加壓輸液，液體快速滴入使塌陷的血管逐漸顯露、充盈、怒張。然后采用靜脈留置針（型號(hào)22G）穿刺，拔除肢體遠(yuǎn)端處的7號(hào)輸液針，將液體連接于套管針處，也可保留7號(hào)輸液針而將另一組液體接于套管針處，作為第2條輸液通道。傳統(tǒng)法按常規(guī)方法迅速準(zhǔn)備好輸注液體，選擇好穿刺靜脈后進(jìn)行留置針穿刺。結(jié)果序貫法組穿刺成功率為65.15%，傳統(tǒng)法組穿刺成功率為33.90%，兩組比較，有非常顯著性差異(P＜0.01)。認(rèn)為序貫法可明顯地提高產(chǎn)后出血患者靜脈留置術(shù)的成功率。

Brannam L等［16］采用超聲引導(dǎo)定位穿刺對(duì)穿刺困難的病人行外周靜脈穿刺，可提高穿刺成功率和降低并發(fā)癥。

靜脈留置針存在的問(wèn)題及其改進(jìn)

靜脈留置針在急診搶救時(shí)發(fā)揮著重要作用，但仍存在著 一些意外，穿刺失敗、感染、靜脈炎及留置時(shí)間不長(zhǎng)等問(wèn)題，在臨床實(shí)踐中需要我們的注意和進(jìn)一步的改進(jìn)。

1.頸靜脈穿刺置管按壓力度過(guò)大，頸動(dòng)脈受壓會(huì)發(fā)生意外。此外，頸部淺靜脈穿刺壓力較低，深呼吸時(shí)血管負(fù)壓易發(fā)生空氣栓塞。頸部淺靜脈穿刺點(diǎn)不應(yīng)過(guò)低，否則導(dǎo)管不能通過(guò)鎖骨下靜脈與頸外靜脈匯合角，導(dǎo)管在血管內(nèi)打折，扭曲，甚至刺破血管發(fā)生意外［11］。 股靜脈穿刺過(guò)程中常見(jiàn)問(wèn)題有：①進(jìn)針角度不正確，股靜脈與股動(dòng)脈位置較接近，容易誤穿入股動(dòng)脈。②循環(huán)不佳使靜脈不充盈，穿刺不成功。③送入導(dǎo)管有阻力發(fā)生送管困難，常見(jiàn)于股靜脈的特殊結(jié)構(gòu)［17］。