陳　健

【關(guān)鍵詞】內(nèi)窺鏡；淚囊鼻腔造口術(shù)；兒童；慢性淚囊炎；鼻淚管阻塞

文章編號：1003-1383(2009)01-0075-02

中圖分類號：R 777.23

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Bお

慢性淚囊炎為淚囊病變中最常見者，多數(shù)是繼發(fā)于鼻淚管狹窄或阻塞，因而其治療唯一的途徑是解除鼻淚管的狹窄或阻塞。以往通常由眼科醫(yī)師行鼻外徑路淚囊鼻腔造口術(shù)，但遺留面部瘢痕，影響患者外觀。我科采用鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)治療兒童慢性淚囊炎鼻淚管阻塞，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.病例選擇9例(13眼)慢性淚囊炎患者，男5例(8眼)，女4例(5眼)，年齡6～13歲，中位年齡9歲，病程1～6年。初次就診者8例，術(shù)后復(fù)發(fā)者1例。主要臨床表現(xiàn)為溢淚、溢膿、視物模糊、內(nèi)眥部紅腫。所有病例均經(jīng)淚道反復(fù)沖洗、淚道探針探通等保守治療無效。檢查見淚點(diǎn)及淚小管均正常，術(shù)前常規(guī)淚囊碘油造影，證實(shí)淚囊大小正常，無占位性病變。鼻腔檢查無鼻息肉，無嚴(yán)重鼻中隔偏曲。

2.手術(shù)方法所有患者均在全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。選用德國Storz公司生產(chǎn)的0度鼻內(nèi)鏡。在鼻丘前上方0.5 cm黏膜處用鉤突刀做弧形切口，分離鼻黏骨膜，暴露淚囊骨性內(nèi)壁，用吸割鉆磨去該處骨壁，暴露淚囊筋膜。伸入淚道探針確定所暴露的為淚囊壁，用鉤突刀或電刀切開淚囊內(nèi)側(cè)壁，將硅膠管剪成網(wǎng)眼狀，然后自下淚點(diǎn)插入硅膠管，從鼻腔內(nèi)淚囊口將其鉗出，并固定于鼻腔。術(shù)畢，以四環(huán)素可的松紗條填塞鼻腔，術(shù)后24 h拔除鼻腔填塞紗條。所有患者術(shù)中均無并發(fā)癥發(fā)生。

3.術(shù)后處理鼻腔內(nèi)給予抗生素、激素與麻黃素混合液滴鼻2～4周，眼部給予抗生素滴眼液滴眼2周，對年齡較大且配合的患者在鼻內(nèi)鏡下清理術(shù)腔，如纖維素滲出和血痂等。1周內(nèi)每日沖洗淚道1次，出院后視癥狀改變每周沖洗淚道1次。硅膠管拔除時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月。

4.結(jié)果經(jīng)隨訪6～12個(gè)月，治愈(12眼)：溢淚、流膿癥狀消失，沖洗淚道通暢；未愈(1眼)：癥狀無緩解，沖洗時(shí)不通。鼻內(nèi)鏡檢查看不見鼻腔留置的硅膠管，淚囊鼻腔造口處已全部上皮化，打開淚囊重新留置硅膠管，3個(gè)月后拔管，治愈。

討論

正常情況下，當(dāng)胚胎7個(gè)月時(shí)，下淚小點(diǎn)開通，8個(gè)月時(shí)，鼻淚管下口開放，至生前完全通暢。若生后鼻淚管下端被殘留的Hasner瓣膜封閉，即可引起新生兒淚囊炎。但此膜很薄，一般在產(chǎn)后3～4周可自然破裂，所以對1個(gè)月以內(nèi)的淚囊炎患兒，淚囊按摩及抗生素眼液滴眼為主。除晚期膿腫已形成者外，對慢性淚囊炎急性發(fā)作者不宜過早采用切開排膿法。對慢性淚囊炎患兒治療宜早，鼻淚管探通術(shù)最好在8個(gè)月以前做，因炎癥反復(fù)時(shí)間長會引起淚道粘連，淚囊長期擴(kuò)張，囊壁失去張力，均可導(dǎo)致淚道探通的失敗。反復(fù)淚道探通，可能形成假道，行淚囊區(qū)切開排膿術(shù)，也會形成竇道長久不愈。但淚囊鼻腔吻合術(shù)要求患兒年齡在1歲半以上方可施行。

隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的鼻外徑路鼻腔淚囊吻合術(shù)已被鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)取代。鼻內(nèi)手術(shù)徑路比傳統(tǒng)方法簡單。手術(shù)中準(zhǔn)確定位淚囊在鼻內(nèi)的解剖部位是手術(shù)成功的前提。我們在手術(shù)中淚囊鼻腔的定位方法有兩個(gè)：一是中鼻甲腋前上方約5 mm，垂直向下約10 mm，即正常鉤突的前緣；二是將槍狀鑷的一個(gè)腳放在鼻外淚囊處，另外一個(gè)腳放在鼻腔外側(cè)壁上，該處就是淚囊的大致位置。因此我們選擇鼻丘前方弧形切口切開鼻黏膜，并將其向一側(cè)掀開，暴露淚囊骨性內(nèi)壁。形成骨窗后，又在探針引導(dǎo)下證實(shí)所暴露的確實(shí)為淚囊，從而保證了手術(shù)位置的準(zhǔn)確性。但針對兒童患者的特點(diǎn)，手術(shù)時(shí)骨窗不宜開得過大，淚囊壁或鼻黏膜瓣不夠大時(shí)行吻合較困難，因此我們用雙極電凝將二者燒灼粘連，同時(shí)采用從下淚小點(diǎn)置入硅膠管于造口中的方法，從本組資料來看，此方法更可靠，成功率更高。置管的患者中僅有1例因留置在鼻腔中的硅膠管過短，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)造口處纖維組織增生封堵硅膠管，在鼻內(nèi)鏡下找到造孔處，清除增生組織，重新暴露骨窗，置硅膠管，3個(gè)月后拔管治愈。

在鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔造口術(shù)與傳統(tǒng)的手術(shù)方法相比較有許多優(yōu)點(diǎn)：切口位于鼻腔內(nèi)部，術(shù)后面部不遺留瘢痕，患者愿意接受；鼻內(nèi)鏡下手術(shù)，不需切開皮膚，術(shù)前用腎上腺素收縮鼻黏膜血管，用鉤突刀或電刀切開鼻黏膜，整個(gè)手術(shù)過程中出血量極少，視野清晰，縮短了手術(shù)時(shí)間；傳統(tǒng)的手術(shù)方法需進(jìn)行淚囊壁與鼻黏膜的深部縫線吻合，操作起來有一定困難。而鼻內(nèi)鏡下手術(shù)只需將二者用雙極電凝器燒灼一下或僅將黏膜去掉，開放骨窗即可，更加簡便省時(shí)；手術(shù)中用吸割鉆取代了傳統(tǒng)的錘子、鑿子及咬骨鉗，不僅方便快捷，而且骨窗邊緣整齊光滑，可減輕術(shù)后黏膜及纖維組織的增生粘連，保持骨孔通暢，從而充分保證了手術(shù)效果；傳統(tǒng)手術(shù)對于復(fù)發(fā)患者需重新打開原面部切口，前次手術(shù)瘢痕及術(shù)腔正常解剖結(jié)構(gòu)的破壞給再次手術(shù)帶來一定困難，而鼻內(nèi)鏡下再次手術(shù)只需清除骨孔周圍增生組織，重新暴露骨孔即可，相比之下容易得多，而且療效可靠。因此，我們認(rèn)為本術(shù)式較傳統(tǒng)手術(shù)具有面部無切口、術(shù)中出血少、操作相對簡便、療效確切、痛苦少等優(yōu)點(diǎn)。但手術(shù)者必須熟悉淚囊與鼻腔的解剖關(guān)系，熟練掌握鼻內(nèi)鏡操作技術(shù)及吸割鉆使用技巧，掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中正確選擇切口部位是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

由于兒童大多不能配合術(shù)后鼻腔清理，造口處纖維組織增生易出現(xiàn)封堵，因此，采用從下淚小點(diǎn)置入硅膠管于造口中的方法，術(shù)后可以通過硅膠管進(jìn)行淚道沖洗，直至造孔處鼻黏膜正常上皮化后再拔除硅膠管。此方法治療兒童慢性淚囊炎鼻淚管阻塞成功率高，療效確切。

參考文獻(xiàn)

［1］吳曉斐，吳江華，陳建華.鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊激光造口術(shù)治療慢性淚囊炎52例［J］.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2008，29（1）：96-98.

［2］鄭家法，邱元正，龔永謙.鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)［J］.中國內(nèi)鏡雜志, 2007，13（2）：123-125.

［3］吳海云，潘曼，吳偉.鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻淚管阻塞初步觀察［J］.右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007，28（4）：615-616.

(收稿日期：2008-12-19修回日期：2009-02-12）

(編輯：潘明志)