黃　新　劉　良

【關(guān)鍵詞】頸部；外科皮瓣；修復(fù)；面部皮膚軟組織缺損

文章編號(hào)：1003-1383(2009)01-0066-02中圖分類號(hào)：R 622.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

面部皮膚的缺損往往是外傷、電燒傷、熱力燒傷、面部疤痕、皮膚的惡性腫瘤等所引起。切除病灶后常遺留較大的皮膚軟組織缺損；常用的修復(fù)方法有很多，如皮片移植，島狀或游離皮瓣移植和局部皮瓣移植修復(fù)等［1］，均不盡人意。隨著現(xiàn)代生活條件的改善和生存質(zhì)量的提高，面部的手術(shù)治療需要達(dá)到整形美觀的效果，這樣面部皮膚缺損的修復(fù)就要求很高，難度大。我院從2001年至今應(yīng)用頸部局部筋膜皮瓣改良為頸部雙葉筋膜皮瓣對(duì)27例面部缺損患者進(jìn)行修復(fù)，面部和頸部的形態(tài)良好，取得滿意效果。

資料與方法

1.一般資料本組27例，男18例，女9例。年齡31～75歲，平均年齡56.4歲。缺損的原因：車禍外傷5例，面部疤痕6例，面部皮膚惡性腫瘤9例，電燒傷3例，熱力燒傷4例；皮膚軟組織缺損均是一側(cè)的面頰部。缺損的面積最大為15 cm×9 cm，最小為6 cm×5 cm；切取皮瓣的面積最大為17 cm×9.5 cm；最小為9 cm×7 cm。

2.手術(shù)方法①皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)面部皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的部位、高度、大小，在同面部缺損患側(cè)頜緣頦下的頸部設(shè)計(jì)雙葉筋膜皮瓣，蒂部可位于同側(cè)頸部的前側(cè)或耳垂的下部，位于下頜角處可觸及面動(dòng)脈、頦下動(dòng)脈的搏動(dòng)，或用彩色多普勒超聲圖像來(lái)探查面動(dòng)脈和頦下動(dòng)脈及其分支，來(lái)確定動(dòng)脈的起點(diǎn)及其走向；以此設(shè)計(jì)帶有神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管的頸部雙葉筋膜皮瓣(即A或B瓣)。雙葉筋膜皮瓣的范圍：上界為頜緣頦下，下界為鎖骨上緣，后界枕骨粗隆的垂直線，前界可以超過(guò)頸部的正中線。在此頸部區(qū)域范圍內(nèi)可設(shè)計(jì)任何形狀的雙葉筋膜皮瓣；根據(jù)面部皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的大小，設(shè)計(jì)同一蒂部的A、B兩皮瓣，描出A、B兩瓣需要切取皮瓣比相應(yīng)缺損的面積大0.5 cm左右的形狀，B瓣的面積比A瓣的面積小于1/2。②皮瓣切?。喊凑諛?biāo)明的血管蒂部位置和皮瓣的形狀，切開(kāi)皮膚軟組織和頸闊肌的深筋膜層，鈍性分離皮瓣至血管的起點(diǎn)蒂部的位置，注意保護(hù)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管，蒂部留有皮膚軟組織，無(wú)需顯露神經(jīng)血管束；皮瓣旋轉(zhuǎn)角度最大135°，最小90°，A瓣用于修復(fù)面部缺損，B瓣用于修復(fù)A瓣轉(zhuǎn)移后所繼發(fā)的缺損，B瓣轉(zhuǎn)移后所繼發(fā)的創(chuàng)面往往小于5 cm，可以直接拉攏縫合。

3.典型病例患者女，58歲，因右側(cè)面部皮膚反復(fù)潰爛流膿一年余入院。心肺肝腎功能無(wú)異常，右側(cè)面部潰瘍?yōu)?4 cm×8 cm，頸部周圍未見(jiàn)淋巴結(jié)腫大，術(shù)前病理檢查為低分化鱗狀細(xì)胞癌；根據(jù)皮膚癌根治術(shù)切除的范圍，切除后面部皮膚缺損面積為15.5 cm×10 cm，按照上述的手術(shù)方法在右側(cè)頸部設(shè)計(jì)切取A、B雙葉筋膜皮瓣，A瓣面積為16 cm×10.5 cm，B瓣面積為7 cm×4.5 cm，依次轉(zhuǎn)移修復(fù)面部頸部皮膚缺損的部位，余創(chuàng)面直接利用周圍皮膚拉攏縫合。術(shù)后皮瓣成活，傷口一期愈合，面部、頸部外觀良好，質(zhì)地柔軟，皮瓣與面部膚色一致。

結(jié)果

本組27例全部應(yīng)用頸部雙葉筋膜皮瓣修復(fù)面部皮膚軟組織缺損的創(chuàng)面，3例術(shù)后邊緣瘀血（范圍2 cm×1 cm），有明顯腫脹，術(shù)后經(jīng)抗感染、抗痙攣、加強(qiáng)保溫、換藥等處理，皮瓣全部成活。全組病例均隨訪6～18個(gè)月，5例面部皮膚惡性腫瘤未見(jiàn)復(fù)發(fā)，全部的皮瓣質(zhì)地柔軟，面部、頸部的功能和外觀良好，與面部皮膚顏色一致，面部皮膚彈性和感覺(jué)基本恢復(fù)。

討論

1.頸部雙葉筋膜皮瓣血供的來(lái)源頸部的供血為多源性，無(wú)單一血管主干，主要來(lái)自面動(dòng)脈分支、頦下動(dòng)脈分支、舌動(dòng)脈分支、頸外動(dòng)脈分支、耳后動(dòng)脈分支、甲狀腺動(dòng)脈分支及頸橫動(dòng)脈分支等。而頸部雙葉筋膜皮瓣的血供主要來(lái)源于面動(dòng)脈分支、頦下動(dòng)脈分支、甲狀腺上動(dòng)脈分支，在頸部區(qū)域的不同層面上形成的穿支血管吻合成網(wǎng)［2］，且伴隨相應(yīng)的靜脈；切取頸部雙葉筋膜皮瓣時(shí)，可包含頸闊肌在內(nèi)，頸闊肌的血供來(lái)源于面動(dòng)脈，頦下動(dòng)脈于二腹肌后腹在舌骨附近起自于面動(dòng)脈，沿著下頜下腺深面走向頦下區(qū)域分為細(xì)小分支至頸闊肌表面皮膚，切取肌皮瓣蒂時(shí)應(yīng)妥善保護(hù)，避免損傷，保證皮瓣血運(yùn)供給，有利于修復(fù)創(chuàng)面，增加填充的效果。

2.頸部雙葉筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的臨床意義面部皮膚軟組織缺損的修復(fù)是用游離皮片和皮瓣兩種方法，但游離皮片移植既復(fù)雜又費(fèi)時(shí)，移植后常出現(xiàn)色素沉著，皮片攣縮等問(wèn)題，外觀不理想且彈性差；皮瓣又分為局部島狀筋膜皮瓣和游離筋膜皮瓣，均引起繼發(fā)性創(chuàng)面缺損又需用皮片來(lái)修復(fù)；而遠(yuǎn)位的游離皮瓣與面部皮膚顏色、質(zhì)地、厚度不一致，難以滿足患者面部美容要求。根據(jù)創(chuàng)面的修復(fù)應(yīng)首選鄰近部位的皮瓣，因?yàn)猷徑课黄つw顏色與受區(qū)接近，質(zhì)地柔軟，血運(yùn)豐富可靠，厚度都比較接近，操作簡(jiǎn)便，轉(zhuǎn)移方便［3］，最理想的部位應(yīng)為頸部局部筋膜皮瓣，因此修復(fù)面積小，尚能夠用局部筋膜皮瓣修復(fù)面部的缺損時(shí)，局部筋膜皮瓣應(yīng)為最佳選擇［4～6］，但繼發(fā)性創(chuàng)面缺損是其不足之處；用其改良為頸部雙葉筋膜皮瓣，即A、B兩瓣，A瓣用于修復(fù)面部皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，B瓣用于修復(fù)A瓣轉(zhuǎn)移后的創(chuàng)面，而B(niǎo)瓣轉(zhuǎn)移后繼發(fā)性創(chuàng)面一般寬度不超過(guò)5 cm，通過(guò)游離兩側(cè)創(chuàng)緣，均能直接拉攏縫合，解決了頸部雙葉筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移后需要用游離皮片的缺點(diǎn)和影響頸部外觀的不足之處。這樣既能修復(fù)面部的皮瓣在膚色、質(zhì)地、厚度與面部周圍皮膚保持一致，滿足患者審美觀的要求，又恢復(fù)頸部的形態(tài)，使面頸部的外觀和功能得到最大滿意的恢復(fù)，提高了患者生活質(zhì)量，同時(shí)也為術(shù)后的放療或其他治療創(chuàng)造條件［7］。

3.頸部雙葉筋膜皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)面動(dòng)脈和頦下動(dòng)脈及其分支的血管解剖學(xué)位置較為恒定，出現(xiàn)率高，用其局部筋膜皮瓣改良而成的頸部雙葉筋膜皮瓣，也可包含頸闊肌在內(nèi)的肌皮瓣，是同屬于帶血管蒂的軸型皮瓣，不需要顯露血管蒂，切取較為簡(jiǎn)便，轉(zhuǎn)移靈活，隨意性較大，手術(shù)安全可靠，其分支血管相對(duì)大，血流灌注壓力高，血供可靠，可切取面積范圍較大，轉(zhuǎn)移角度最大可達(dá)135°。對(duì)于面部創(chuàng)面大，組織缺損較多或感染嚴(yán)重，選用血運(yùn)豐富的肌皮瓣較好，其不僅能有效覆蓋創(chuàng)面，又能填充缺損，封閉死腔，使處于間生態(tài)的骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)和肌腱產(chǎn)生可逆性恢復(fù)［8］；皮瓣血供豐富，抗感染力強(qiáng)，利于傷口一期愈合。皮瓣質(zhì)地柔軟，皮膚顏色與面部一致；皮瓣內(nèi)含有營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)血管，重建良好的感覺(jué)。由于B瓣能修復(fù)A瓣轉(zhuǎn)移后的缺損，避免了頸部局部筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移后繼發(fā)創(chuàng)面缺損需植皮的不足之處，完整保護(hù)頸部的形狀和對(duì)稱性，對(duì)頸部功能無(wú)影響，又符合面頸部美容美觀的要求，適合基層醫(yī)院的開(kāi)展。從本組病例的臨床應(yīng)用取得滿意效果得到證實(shí)，但考慮到A、B兩瓣轉(zhuǎn)移后繼發(fā)創(chuàng)面的修復(fù)，切取皮瓣的面積受到一定的限制，頸部裸露部位留下線狀疤痕，是其不足之處。

4.面部創(chuàng)面的處理皮瓣轉(zhuǎn)移是否成功，治療效果是否滿意，關(guān)鍵在于創(chuàng)面組織壞死是否徹底清創(chuàng)，是否有感染和感染的程度；對(duì)于面部新鮮的創(chuàng)面，清除失活的組織后直接用頸部雙葉筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移來(lái)修復(fù)；對(duì)于感染尤其是慢性感染的病灶，創(chuàng)面需要做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，術(shù)前三天應(yīng)用敏感的抗生素，控制感染，再清除壞死組織、炎性肉芽組織及血運(yùn)差的疤痕組織，使缺損區(qū)成為相對(duì)無(wú)菌或新鮮傷口。對(duì)于面部惡性腫瘤，根據(jù)術(shù)前病理結(jié)果做好無(wú)癌操作，創(chuàng)面按皮膚癌要求切除，如術(shù)中更換器械，應(yīng)用蒸餾水反復(fù)沖洗15～20 min，抗生素濕敷，即用頸部雙葉筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)重建面頸部的缺損創(chuàng)面，使深部重要組織得到了覆蓋和保護(hù)［7］，及早治愈面部缺損創(chuàng)面的目的。

5.手術(shù)注意要點(diǎn)頸部雙葉筋膜皮瓣的血供是多源性，各條動(dòng)脈分支均伴有相應(yīng)的靜脈，動(dòng)靜脈之間的微小血管相互吻合成網(wǎng)是頸部皮膚軟組織血管分布的特點(diǎn)之一；A、B兩瓣的面積要比缺損區(qū)大0.5 cm左右，有足夠的長(zhǎng)度和寬度，避免轉(zhuǎn)移時(shí)張力過(guò)大；蒂部保留一定寬度的皮膚軟組織，保證了動(dòng)脈的血供和靜脈的回流；雖然面動(dòng)脈、頦下動(dòng)脈和頸橫動(dòng)脈的分支相對(duì)恒定，但術(shù)前也有必要行彩色多普勒超聲圖像探查血管的走行和分布范圍［9］，如無(wú)條件檢查，其血管轉(zhuǎn)移點(diǎn)可在耳前與下頜角之間或下頦下緣處，使設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)更具有合理性。術(shù)后給予適當(dāng)?shù)膲毫Π?，有利于靜脈回流，能盡快建立動(dòng)靜脈平衡。

參考文獻(xiàn)

［1］展望，吳念，潘云川.頭面部皮膚惡性腫瘤的整形外科治療［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2001，11（5）：450

［2］熊紹基，徐達(dá)傳，程新德，等.側(cè)頜頸部真皮下血管網(wǎng)皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2001，19：113-114.

［3］黃曉元.進(jìn)一步完善皮瓣的應(yīng)用研究［J］.中華整形外科雜志，2007，23（3）：181-182.

［4］ArgentaLC，Watanabe MJ，Grab WC.The we of tissse expansion in head and neck reconction［J］.Ann Plast Reconstr Surg，1983，11（1）:31-37.

［5］邢新，郝嵐，陳紅萍.改良菱形皮瓣的臨床應(yīng)用［J］.實(shí)用美容整形外科雜志，2000，11（5）：239.

［6］黃威，馬佳文，劉曉燕.鼻唇溝皮瓣修復(fù)面部基底細(xì)胞癌切除術(shù)后創(chuàng)面［J］.實(shí)用美容整形外科雜志，2003，14（5）：279.

［7］劉志飛，喬群，王曉軍，等.體表腫瘤和頑固性創(chuàng)面的整形外科治療［J］.中華整形外科雜志，2008，24（2）：126-128.

［8］常致德.電燒傷的治療與研究［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001，36-45.

［9］趙振民，李森愷，李養(yǎng)群，等.面動(dòng)、靜脈的彩色多普勒超聲圖像研究［J］.中華整形外科雜志，2003，18（4）：224-225.

(收稿日期：2008-11-17修回日期：2009-01-19）

(編輯：潘明志)