張麗梅

[摘要] 目的:探討年輕外傷性脫位牙再植成功的影響因素,以指導(dǎo)臨床。方法:對(duì)85顆脫位牙的常規(guī)處理,植入,復(fù)位固定,隨訪觀察。結(jié)果:再植成功率為88.2%。結(jié)論:脫位時(shí)間越短,合理保存,牙根尖孔開放且牙周、牙槽無損傷的脫位牙再植成功可能性大。

[關(guān)鍵詞] 再植;年輕恒牙;再植

[中圖分類號(hào)] R782.12[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-7210(2009)08(b)-050-02

隨著人們戶外活動(dòng)的增多,交通工具的發(fā)達(dá),工傷及暴力事件的頻發(fā),牙外傷性脫位成為口腔急診的常見病。其中年輕恒牙因外傷導(dǎo)致脫落在臨床上尤為常見。外傷性脫位牙經(jīng)過處理后應(yīng)盡可能爭(zhēng)取即刻無創(chuàng)傷的再植,便于自體牙齒得以保存,并恢復(fù)咀嚼、發(fā)音和美觀等功能。我科于1998年1月～2005年10月對(duì)67例外傷性脫位的年輕恒牙進(jìn)行臨床觀察及分析,探討影響其再植成功的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我科門診1998年1月～2005年10月因意外跌倒、交通事故、暴力原因等所致完全性脫位的年輕恒牙患者67例85顆牙,年齡9～26歲,其中,男51例64顆,女16例21顆。中切牙60顆,側(cè)切牙15顆,尖牙5顆,雙尖牙5顆。牙齒離體時(shí)間最短20 min,最長(zhǎng)72 h,其中有21例患者有牙槽突骨折伴牙齦撕裂。再植后每月定期復(fù)查,根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線牙片進(jìn)行相應(yīng)處理,隨診觀察。

1.2 方法

1.2.1 清除異物:對(duì)于離體2 h以內(nèi)的牙齒,用生理鹽水沖洗牙齒表面的污物,注意保護(hù)牙周膜,然后置于慶大霉素液體中備用。對(duì)于牙離體超過2 h或年齡在20歲以上者均做根管治療。用生理鹽水沖洗牙齒表面的污物,用手術(shù)刀去除牙周膜、骨折殘片,并開髓、拔髓,根尖用羥基磷灰石做倒充后置于慶大霉素液體中浸泡備用。

1.2.2 牙槽窩的處理與植入:常規(guī)消毒,2%利多卡因局麻下清理牙槽窩內(nèi)異物及骨折碎片、血凝塊,復(fù)位牙槽骨,縫合撕裂牙齦。用生理鹽水反復(fù)沖洗牙槽窩,植入脫位牙,輕壓,使之與牙槽窩密合。

1.2.3 固定與調(diào)磨:一般多根牙再植都不需要固定,再植后如牙仍有松動(dòng)者,應(yīng)行固定。單個(gè)牙再植而鄰牙穩(wěn)固者,可以利用兩側(cè)鄰牙做簡(jiǎn)單的不銹鋼“8”字形交叉結(jié)扎固定;兩個(gè)牙再植或外傷伴有牙槽骨骨折時(shí),應(yīng)行牙弓夾板固定,必要時(shí)可再加自凝塑膠加固,也可用釉質(zhì)黏合劑貼片加自凝塑膠固定。固定時(shí)間一般在1～2個(gè)月。固定后,應(yīng)再次檢查咬頜關(guān)系,如有咬頜創(chuàng)傷,應(yīng)調(diào)磨對(duì)頜牙,使之稍脫離接觸。

1.2.4 術(shù)后隨診:進(jìn)流食1周左右,以后逐漸改為半流食,普食。但均勿用再植牙咬及咀嚼,直至固定拆除。給予抗菌藥物以預(yù)防感染。保持口腔衛(wèi)生。術(shù)后拍X線片,留作以后復(fù)查時(shí)對(duì)比。

1.3 療效評(píng)價(jià)

成功:再植牙無疼痛史,牙體穩(wěn)固,牙齦附著正常,咬頜功能正常。X線片示牙根繼續(xù)發(fā)育,無牙周骨質(zhì)破壞,牙周膜間隙無增寬,牙根呈牙周膜愈合。行使功能5年以上。有效:再植牙有牙髓癥狀,松動(dòng)Ⅰ度以內(nèi),經(jīng)根管治療后,無臨床癥狀。咀嚼功能較好,存留3年以內(nèi)。X線片示根周組織正常,牙根呈骨性愈合。失敗:再植牙有腫脹史,咀嚼功能差,松動(dòng)Ⅰ度以上,有咬頜痛。存留時(shí)間1年以內(nèi)。X線片示有組織破壞,根尖孔未形成。

2 結(jié)果

成功58例(68.2%),離體時(shí)間在2 h以內(nèi),年齡多在20歲以下,牙體無污染,牙齦無撕裂,無牙槽骨骨折。有效:17例(20%),離體時(shí)間在2 h以上,年齡多在20歲以上,牙體有污染。失敗:10例(11.8%),離體時(shí)間在2 h以上,牙齒污染嚴(yán)重,伴有牙齦撕裂及牙槽骨骨折。

3討論

3.1 脫位牙離體時(shí)間與保存方法對(duì)再植的影響

牙再植是恢復(fù)完整牙列及咀嚼功能的一種較為理想的治療方法。牙再植獲得理想的愈合是牙周膜的愈合,即再植的牙周膜發(fā)生一期愈合。影響牙周膜細(xì)胞活性的主要因素是脫位牙的干燥時(shí)間。牙周膜的感染、牙再植的成功率與再植牙的干燥時(shí)間密切相關(guān)。離體時(shí)間越短,牙周正常生理代謝所受的影響越小,牙周組織所受的損傷越小,牙根吸收就少,減少感染的發(fā)生,越容易形成牙周愈合。脫位時(shí)間越長(zhǎng),幸存的牙周膜逐漸減少甚至完全喪失。多項(xiàng)研究表明,如果脫位牙在20 min的干燥時(shí)間內(nèi)或植入適宜的保存劑中1~3 h內(nèi)被再植將不會(huì)或很少出現(xiàn)并發(fā)癥,脫位牙愈合率較高[1]。如果損傷現(xiàn)場(chǎng)找不到合適的保存劑時(shí),可暫時(shí)將脫位牙含在舌下,使其浸泡在唾液中,以避免口腔外的干燥損害。唾液的保存期較短,許多專家認(rèn)為牛奶是脫位牙的良好保存劑[1],其優(yōu)點(diǎn):①具有較適宜的生理滲透性;②很少有細(xì)菌的成分;③室溫下能有效保持牙周膜細(xì)胞活性6 h;④事故現(xiàn)場(chǎng)或附近容易獲得。自來水有時(shí)也可以用來保存脫位牙。濕保存中失敗的病例均合并有牙周、牙髓損傷?？紤]其失敗原因可能與牙周、牙槽損傷有關(guān),部分患者把患牙隨便帶來甚至有些是再回到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)撿回也是失敗的原因之一。經(jīng)多變量統(tǒng)計(jì)分析顯示有4個(gè)因素對(duì)牙周膜愈合有顯著影響,其由強(qiáng)至弱的次序?yàn)檠栏l(fā)育階段、口外保存時(shí)間的長(zhǎng)短、立即再植、牙槽外溶液貯存介質(zhì)。如能立即再植可明顯提高牙周膜愈合[2]。所以應(yīng)加強(qiáng)對(duì)脫位牙的衛(wèi)生宣教,加強(qiáng)患者對(duì)脫位牙緊急處理的意識(shí),盡快到醫(yī)院就診,并給予合適的保存,以免給脫位牙的治療帶來不良影響。

3.2 年齡對(duì)再植的影響

年齡越小成活率越高。由于年齡小恒牙根尖孔未發(fā)育形成或形成不久,根管粗大,牙髓組織疏松,血運(yùn)豐富,細(xì)胞成分較多,因而其防御及修復(fù)能力較強(qiáng)[3],是臨床上再植牙活髓成功的有利條件,也容易造成牙周膜愈合。而發(fā)育成熟的牙與年輕恒牙相比,前者更易發(fā)生牙髓壞死,完全脫位的離體再植牙,牙根吸收率高達(dá)60%～80%[4]。根尖動(dòng)脈的數(shù)量隨年齡而減少,牙髓神經(jīng)纖維變性、髓鞘鈣化、牙周膜纖維變粗、硬化、血管分布減少等退行性變化,這些變化在25歲以后開始明顯[5]。本組病例中,再植成功的患牙多為根尖孔開放的脫位牙。在臨床處理脫位牙的時(shí)候?qū)δ挲g在20歲以上的牙實(shí)施再植,最好先做根充,并刮除牙周膜后再植,無髓牙再植后牙槽骨愈合方式為骨性融合。為防止根充劑滲漏對(duì)根尖愈合的影響,年齡在20歲以上的脫位牙采用了羥基磷灰石做根尖倒充。羥基磷灰石可保持根尖部的生理性刺激[6],防止根尖及牙槽骨的吸收。

3.3 受植區(qū)損傷對(duì)再植的影響

牙周、牙槽是脫位牙生存的環(huán)境,牙周組織損傷嚴(yán)重,牙槽骨骨折使局部血行變差,脫位牙失去了最基本的營(yíng)養(yǎng)供給,對(duì)脫位牙的愈合帶來不利影響,而且受植區(qū)的損傷使抗感染能力下降,也對(duì)再植后的患牙固定帶來了困難。經(jīng)臨床實(shí)踐證明,在脫位牙的愈合過程中,后期給予功能性鍛煉,可使患牙有與功能關(guān)系相一致的牙周韌帶纖維附著,而受植區(qū)的損傷使功能鍛煉受到限制,也對(duì)脫位牙的再植成功帶來不利影響。在本組病例中,合并有牙周、牙槽損傷的占失敗病例的極大部分。

綜上所述,年輕外傷性脫位恒牙再植是可行的,經(jīng)過適當(dāng)?shù)奶幚砜善鸬奖Ａ艋佳?、行使功能的作用。在治療?dāng)中,脫位牙離體時(shí)間越短,采用濕保存,根尖孔開放且牙周牙槽損傷越小的患牙再植成功的可能越大。在臨床上應(yīng)盡可能地在較短的時(shí)間內(nèi)把脫位牙復(fù)位,術(shù)中操作輕柔,避免脫位牙進(jìn)一步損傷,開展衛(wèi)生宣教工作,使家長(zhǎng)、孩子了解牙脫位外傷后及時(shí)就診的重要性。

[參考文獻(xiàn)]

[1]殷立行.牙再植的研究進(jìn)展[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2003,23(1):65-66.

[2]王素艷.外傷性牙脫位治療的臨床分析[J].口腔頜面外科雜志,2006,16(1):69-70.

[3]邱蔚六.口腔頜面外科理論與實(shí)踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:337-341.

[4]張振玉.100顆再植牙的臨床研究[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志,2000,14(3):204-205.

[5]史久成.牙體、牙周組織的增齡變化及臨床意義[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志,1993,9(3):186.

[6]陳軍,韓加祥,連文海.拔牙創(chuàng)內(nèi)植羥基磷灰石對(duì)牙槽嵴保持作用的研究[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志,1999,34(2):125.

(收稿日期:2009-02-23)