斗候拉

[摘要] 目的 改進(jìn)甲狀腺次全切除術(shù)的操作,減少并發(fā)癥的發(fā)生率。方法 保證病灶完整切除,保留少許上極的甲狀腺組織,全程顯露喉返神經(jīng),保護(hù)甲狀腺。結(jié)果 37例中出現(xiàn)聲音嘶啞3例,經(jīng)激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療,3～5個(gè)月緩解;4例出現(xiàn)面部或手足部強(qiáng)直感或麻木感,鈣劑治療7～14d恢復(fù)。結(jié)論 該術(shù)式靈活性強(qiáng),操作簡(jiǎn)便,手術(shù)療效確切,并發(fā)癥少,可用于甲狀腺良性疾病的治療。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺次全切除手術(shù); 保留上級(jí)

[中圖分類號(hào)] R581 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)23-172-02

我院外科自2003年3月～2008年3月采用保留上極的甲狀腺次全切除術(shù)治療甲狀腺良性疾病37例,有效地減少和預(yù)防了術(shù)后并發(fā)癥,使手術(shù)簡(jiǎn)單化,縮短了手術(shù)時(shí)間?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37列,男11列,女26例;年齡35～67歲,平均年齡44歲。所有患者均經(jīng)病理診斷,其中甲狀腺腫19例,甲狀腺腺瘤6例,原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)8例,繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)4例。

1.2 麻醉方法

采用雙側(cè)頸叢神經(jīng)阻滯麻醉34例,采用頸段低濃度連續(xù)硬膜外麻醉2例,氣管內(nèi)麻醉1例。

1.3 手術(shù)方式

沿正中線分開(kāi)頸前肌,一般不必橫斷肌肉。顯露甲狀腺,再側(cè)方鈍性分離后結(jié)扎離斷甲狀腺中靜脈,下級(jí)向內(nèi)上翻轉(zhuǎn)牽引,在甲狀腺下動(dòng)脈,支氣管食管溝,頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)疏松組織間選、尋找喉返神經(jīng),找到后識(shí)別并保護(hù)下位旁腺。離斷下級(jí)血管及軟組織,沿喉返神經(jīng)表面小彎鉗向上分離,直進(jìn)如喉部。保留上極腺體視病情而定,結(jié)甲和腺瘤,保留到正常腺組織,甲亢患者保留原甲狀腺1/7～1/9,即保留4g左右。

1.4 殘面處理

在預(yù)切處4號(hào)線分束雙重結(jié)扎,觀查殘面,無(wú)明顯出血后,殘面八字縫合。

2 結(jié)果

本組病例中3例出現(xiàn)聲音嘶啞,對(duì)癥治療3～5個(gè)月后聲音逐漸恢復(fù)正常。4例繼發(fā)甲狀旁腺功能減退者表現(xiàn)為面部或手足強(qiáng)直感或麻木感,未發(fā)生面部及手足抽搐,給予鈣劑對(duì)癥治療,7～14d均已恢復(fù)。本組無(wú)甲狀腺危象,術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

傳統(tǒng)手術(shù)操做首先處理甲狀腺上動(dòng)脈,分離甲狀腺上極。容易導(dǎo)致:①結(jié)扎,不確切,血管回收,結(jié)扎線脫落等,可出現(xiàn) 致命性大出血[1];②易損傷喉上神經(jīng);③切除不完整;④絕大多數(shù)甲狀腺良性疾病 的上極往往有正常組織存在。因此,保留上極的甲狀腺次全切除術(shù)是可行的,簡(jiǎn)化操作,節(jié)省時(shí)間,還避免了上述風(fēng)險(xiǎn)。

喉返神經(jīng)的損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,其發(fā)生率為0.3%～9.4%,高者達(dá)13.3%[3]。如何能減少損傷說(shuō)法不一,大部分甲狀腺醫(yī)生認(rèn)為不予干擾接觸就是保護(hù)神經(jīng)的最好方法,也有學(xué)者認(rèn)為在術(shù)中顯露喉返神經(jīng),直視下操作更為安全。筆者贊同后一種方法,本組病例全部顯露喉返神經(jīng)的全程;無(wú)一例喉返神經(jīng)離斷,僅聲嘶3例,占8.1%,因手術(shù)中游離時(shí)誤夾所致,3～5個(gè)月恢復(fù)正常。據(jù)統(tǒng)計(jì),僅約65%的喉返神經(jīng)位于氣管食管溝內(nèi)。約有4%～6%的喉返神經(jīng)的行程非常特殊,為繞過(guò)甲狀腺下動(dòng)脈而向上返行,或在環(huán)狀軟骨水平直接從迷走神經(jīng)分出而進(jìn)入喉部,還有一定數(shù)量的喉返神經(jīng)屬于喉外分支型,即在未進(jìn)入喉部之前已經(jīng)分支,分支的部分高低和分支數(shù)目不定[2]。雖然喉返神經(jīng)有變異,但只要掌握喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn),不難找到。喉返神經(jīng)的暴露方法有種3種途徑:①甲狀腺下動(dòng)脈徑路;②甲狀軟骨下角徑路;③峽部向氣管食管溝徑路。筆者最常用的是第一徑路,因?yàn)榧谞钕傧聞?dòng)脈較恒定。根據(jù)喉返神經(jīng)解剖三角[3]:甲狀腺下動(dòng)脈為上邊,頸總動(dòng)脈為外側(cè)邊,氣管食管溝為內(nèi)側(cè)邊,喉返神經(jīng)在其角內(nèi),就很容易尋找到。于疏松結(jié)締組織內(nèi)解剖時(shí)必須耐心而細(xì)致,操作輕柔,切忌急躁粗暴,假使有出血也不要盲目鉗夾、結(jié)扎。找到白色索條狀物既是喉返神經(jīng),延其表面用小彎鉗縱向鈍性分離全程暴露,加以保護(hù)。

甲狀旁腺損傷可引起低鈣抽搐,損傷原因常為誤傷、挫傷或血供障礙。上甲狀旁腺位置較恒定于甲狀腺葉背側(cè)上、中1/3交界處,相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣平面;而下甲狀旁腺多在喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉處2cm范圍內(nèi)。從解剖橫切面看,上甲狀旁腺位于甲狀腺背面的前方,下甲狀旁腺位于后方。上下甲狀旁腺血供主要均來(lái)自甲狀腺下動(dòng)脈。由于以上特點(diǎn),保留上極甲狀腺次全切除術(shù)可預(yù)防和減少對(duì)旁腺的損傷,尤其對(duì)保護(hù)上位旁腺有利。而囊內(nèi)結(jié)扎法處理下動(dòng)脈分支充分保證了甲狀旁腺的血液供應(yīng)。本組病例中出現(xiàn)手足抽搐4例,僅占總例數(shù)的10.8%,考慮甲狀旁腺短暫缺血所致,短期內(nèi)均恢復(fù)正常,證實(shí)療效是安全的。

綜上所述,保留甲狀腺上極的次全切除術(shù)簡(jiǎn)單可行,因避免了分離甲狀腺上極組織,從而有效降低了術(shù)后出血;全程暴露喉返神經(jīng),有效降低了喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率;相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù),該術(shù)式便于掌握殘留大小,從而節(jié)約了手術(shù)時(shí)間,可用于甲狀腺良性病變的治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉東峰,張建勛. 完全囊外甲狀腺切除術(shù)的術(shù)式探討[J]. 中華普通外科雜志,2004,19:211-213.

[2] 陳曦,蔡偉耀. 甲狀旁腺的解剖特點(diǎn)及其術(shù)中探查應(yīng)注意的問(wèn)題[J]. 診斷學(xué)理論與實(shí)踐,2006,5(6):477

[3] 秦新裕,姚禮慶. 外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理[M]. 上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2005:93.

(收稿日期:2009-03-17)