蔣永能　王會軍　趙炳瑜　魯　冰

[摘要] 目的 探討下肢創(chuàng)面、瘢痕的治療方法。方法 Ⅰ期在病變肢體的對側(cè)小腿埋置組織擴張器,注水2~3個月,此后停止注水,靜置1個月左右Ⅱ期用交腿擴張皮瓣修復(fù)病變區(qū),Ⅱ期術(shù)后3~4周行皮瓣斷蒂術(shù)。結(jié)果 本組對收治小腿、足部電擊傷合并骨外露創(chuàng)面、足部凍傷、燒傷后形成瘢痕的9例病人,應(yīng)用交腿擴張皮瓣進行治療,取得滿意效果。結(jié)論 對于小腿、足部不具備鄰近皮瓣及游離皮瓣修復(fù)條件的骨外露、瘢痕、創(chuàng)面,交腿擴張皮瓣是一種很好的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 擴張皮瓣; 創(chuàng)面; 瘢痕

[中圖分類號] R622 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-190-02

自2003年5月至2008年11月,筆者對收治小腿、足部電擊傷合并骨外露創(chuàng)面、足部凍傷、燒傷后形成瘢痕的9例病人,應(yīng)用交腿擴張皮瓣進行治療,取得滿意效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組9例,其中男7例,女2例,年齡23~48歲,平均31歲。其中2例小腿電擊傷合并脛骨外露,脛骨外露最大面積為5cm×10cm,外露脛骨周圍存在電擊傷創(chuàng)面,2例足部電擊傷創(chuàng)面大小分別為30cm²、40cm²。足部瘢痕面積最大48cm²、最小40cm²,足部凍傷創(chuàng)面分別為35cm²、40cm²,合并有跖骨、跟骨外露。

2 治療方法

2例小腿電擊傷患者,外露脛骨周圍的創(chuàng)面行植皮修復(fù),后期在對側(cè)小腿埋置組織擴張器,其余病例均在病變肢體的對側(cè)小腿埋置組織擴張器,擴張器的大小視病變大小而定,擴張器埋置在小腿深筋膜淺層,注射壺內(nèi)置。術(shù)中向擴張器內(nèi)注入其容量的20%生理鹽水,術(shù)后10~12d拆除埋置擴張器的切口縫合線。此后每周注水一次,每次注水以不影響皮瓣的血運為度。注水2~3個月停止,靜置1個月左右行Ⅱ期手術(shù),將擴張皮瓣覆蓋外露的脛骨、足部創(chuàng)面、瘢痕區(qū),皮瓣邊緣縫針固定。用石膏繃帶固定雙下肢。Ⅱ期術(shù)后3~4周行皮瓣斷蒂術(shù),斷蒂前3d,每天2次阻斷蒂部血運進行皮瓣血運訓(xùn)練,阻斷時間在0.5~1h。修復(fù)足部電擊傷、凍傷、瘢痕的病例均采用逆行交腿擴張皮瓣。供瓣區(qū)均拉攏縫合。

3 結(jié)果

9例患者術(shù)后皮瓣完全成活,效果滿意。

典型病例1:患者男性,25歲,左上肢、左下肢、會陰部被高壓電擊傷(3000伏),傷后4h入院,入院后急診行左上肢左下肢切開減張術(shù),左上肢組織損傷嚴(yán)重,入院后4d行左上肢截肢術(shù),會陰部左下肢創(chuàng)面?zhèn)?周行創(chuàng)面植皮術(shù),且在外露的脛骨上鉆孔,因肉芽組織生長不良,致植皮失敗,脛骨仍外露,后期在右小腿埋置擴張器,注水3個月,靜置1個月后,用擴張的交腿皮瓣修復(fù)外露的脛骨。術(shù)后效果滿意,見圖1~2。

典型病例2:患者女性,23歲,1994年12月在一次火災(zāi)中致全身大面積燒傷,經(jīng)多次植皮修復(fù)創(chuàng)面,右足前2/3因燒傷嚴(yán)重予以截除,殘足外側(cè)植皮修復(fù)創(chuàng)面?；颊邭堊阃鈧?cè)常因摩擦出現(xiàn)創(chuàng)面,不便安裝假肢。于2003年6月來我科要求整形治療。Ⅰ期在左小腿內(nèi)側(cè)埋置400mL組織擴張器,注水3個月注水量達500mL,此后停止注水,靜置1個月后Ⅱ期用逆行交腿擴張皮瓣修復(fù)右殘足瘢痕區(qū),Ⅱ期術(shù)后3周行皮瓣斷蒂術(shù),供瓣區(qū)直接拉攏縫合。術(shù)后效果滿意,見圖3~5。

4 討論

本組病例的特點是外露脛骨周圍沒有正常的皮膚組織,無法應(yīng)用鄰近皮瓣修復(fù)。脛骨的骨髓腔離骨面較遠,用鉆孔的方法,難以長出滿意的供植皮的肉芽組織,以致本組的典型病例用脛骨鉆孔植皮修復(fù)外露的脛骨方法失敗。同時脛骨為負重的骨骼,若鉆孔較密或鑿除骨皮質(zhì)行肉芽創(chuàng)面植皮,面積較大,后期易發(fā)生骨折。筆者認為,脛骨外露不適合在脛骨鉆孔植皮,應(yīng)選擇皮瓣修復(fù)。足部是容易受摩擦的部位,皮片移植修復(fù)瘢痕或創(chuàng)面不能耐受摩擦,且皮片易發(fā)生攣縮,影響治療效果,對于骨外露者植皮難以修復(fù),均適合用皮辨修復(fù)。傳統(tǒng)的交腿皮瓣修復(fù)創(chuàng)面、瘢痕、骨外露也可達到治療目的,但轉(zhuǎn)移的皮瓣雍腫,后期需多次行瓣修薄,供瓣區(qū)需植皮。有研究表明擴張后的隨意皮瓣比不擴張的皮瓣成活長度增加11%,比常規(guī)延遲皮瓣增加23%,即比一般皮瓣延遲作用更優(yōu),從而增加了皮瓣的活力[1]。筆者應(yīng)用交腿擴張皮瓣治療本組病例,擴張的皮瓣較薄,與脛骨前、足部皮膚組織結(jié)構(gòu)較薄的特點相適應(yīng)。供瓣區(qū)直接縫合,術(shù)后效果更為理想。

皮膚軟組織擴張術(shù)在整形外科已廣泛應(yīng)用,但仍有較多的并發(fā)癥,特別是四肢。主要的并發(fā)癥是擴張器外露、血運障礙。Manders[2]報告,16例下肢組織擴張,并發(fā)癥發(fā)生率高達80%(13/16)。與其皮膚血液供應(yīng)相對較差,行走時下肢具有較高的壓力有關(guān)。另外,擴張器埋置過淺,注水間期過短、一次注水量過多使擴張皮瓣得不到充足的血供及良好的靜脈回流也是并發(fā)癥的相關(guān)因素。筆者采用延長擴張期可減少下肢擴張術(shù)的并發(fā)癥。應(yīng)用逆行交腿擴張皮瓣進行足部的瘢痕整形、創(chuàng)面修復(fù),因皮瓣活動范圍較大,便于術(shù)后體位固定,減輕患者體位固定不適的痛苦,從而降低因體位固定不當(dāng)皮瓣撕脫的并發(fā)癥。本組病例中,無一例發(fā)生皮瓣撕脫。小腿的血供較差,逆行交腿擴張皮瓣較局部推進或旋轉(zhuǎn)的擴張皮瓣發(fā)生血運障礙的可能性大。因此皮瓣的長寬比例受到限制,皮瓣斷蒂前應(yīng)進行阻斷血運訓(xùn)練,若皮瓣面積較大,進行皮瓣延遲術(shù)更為穩(wěn)妥。延長擴張期及擴張完成后的靜置時間可減少擴張皮瓣的回縮率,降低Ⅱ期手術(shù)時皮瓣發(fā)生血運障礙的可能性。同時擴張皮瓣不易發(fā)生血管充血、組織斷裂形成的花斑現(xiàn)象。本組病例均采用延長擴張期及擴張完成后的靜置時間,無一例發(fā)生擴張器外露、皮瓣血運障礙。筆者認為,延長擴張期及擴張完成后的靜置期是降低下肢擴張術(shù)并發(fā)癥的有效措施。對于小腿、足部不具備鄰近皮瓣及游離皮瓣修復(fù)條件的骨外露、瘢痕、創(chuàng)面,交腿擴張皮瓣具有一定的適用性,其不足之處是手術(shù)分期進行,療程較長。

[參考文獻]

[1] 魯開化,艾玉峰,郭樹忠. 擴張皮瓣在修復(fù)重建外科的應(yīng)用[J]. 中國修復(fù)重建外科雜志,1996,10(2):65-66.

[2] Manders EK. Soft-tissue expansion in the lower extremities[J]. Plast Reconstr Surg,1988,81(2):208-219.

(收稿日期:2009-03-13)