066104 中國(guó)煤礦工人北戴河療養(yǎng)院 劉林英

·病例報(bào)告·

綜合治療兒童股骨頭壞死一例

066104 中國(guó)煤礦工人北戴河療養(yǎng)院 劉林英

兒童股骨頭缺血性壞死又稱股骨頭無菌性壞死、股骨頭骨軟骨病，1910年由Legg（美國(guó)）、Calve（法國(guó)）、Perthes（ 德 國(guó)）三 人 分 別 報(bào) 告 ， 因 此 又 稱Legg-Calve-Perthes?。ê?jiǎn)稱Perthes病），是發(fā)生在兒童股骨頭局部的自愈性（自限性）疾病。所謂自愈性或自限性是指股骨頭的壞死最終可經(jīng)自然修復(fù)而愈；但其后遺的股骨頭畸形，可因髖關(guān)節(jié)負(fù)重和活動(dòng)功能的損害，甚至致殘致畸；少數(shù)病例成年后發(fā)生嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎而被迫接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，因而對(duì)其治療不容忽視[1]。筆者采用中西醫(yī)綜合治療1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料

劉 ×，男，7歲，就診日期：1997年10月。主訴：左髖關(guān)節(jié)疼痛6個(gè)月?；純河?997年3月不慎跌倒后左髖關(guān)節(jié)疼痛，4月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院拍骨盆X片、CT片確診：左股骨頭缺血性壞死。入院查體：跛行，左側(cè)“4”字試驗(yàn)陽性，左側(cè)髖關(guān)節(jié)功能：直腿抬高95°，屈曲90°，外展30°，內(nèi)收20°，內(nèi)旋20°，外旋25°，后伸10°，總和185°。1997年6月骨盆X線片示：左側(cè)股骨頭骨骺呈扁平狀，密度增高，中間可見低密度灶，干骺端密度尚均勻，關(guān)節(jié)間隙尚可，髖臼邊緣密度增高。入院診斷：左側(cè)股骨頭缺血性壞死。于1997年10月～1998年1月、1998年4月～1998年8月、1999年5月～1999年7月3次住院治療。

2 方法

住院采用中西醫(yī)綜合治療方案：①扶雙拐避免下肢負(fù)重，功能康復(fù)鍛煉。②活血化瘀中藥（活血健骨片，4片，3/d，口服）。③中草藥浴療1次/d，中草藥熏1次/d。④金葡液注射，400 U，2 ml/次，股骨頭骨膜下注射，1次/周，7次為一療程，可連續(xù)注射。⑤下肢按摩，1次/d。⑥髖關(guān)節(jié)電腦中頻脈沖治療，1次/d。

3 結(jié)果（圖1～圖4）

1999年7月查體：無跛行，左側(cè)“4”字試驗(yàn)陰性，左側(cè)髖關(guān)節(jié)功能：直腿抬高95°，屈曲120°，外展40°，內(nèi)收30°，內(nèi)旋35°，外旋45°，后伸15°，總和275°。治療時(shí)間2年，股骨頭壞死癥狀消失，2008年患者上高中，學(xué)習(xí)生活正常。

圖1、圖2 1998年4月骨骺縮小，頭有塌陷變扁，形成骨樣致密陰影，干骺端可見囊樣吸收

圖3、圖4 1999年7月股骨頭形狀恢復(fù)，囊變區(qū)消失，表面漸光滑

4 討論

小兒股骨頭缺血性壞死病治療目的在于減輕臨床癥狀、改善髖關(guān)節(jié)功能、預(yù)防病變進(jìn)行性加重，使股骨頭能獲得良好的包容，獲得生物學(xué)塑形而恢復(fù)原有的形狀，防止股骨頭畸形，繼發(fā)退行性關(guān)節(jié)炎。

活血化瘀藥物的藥理共性是：①擴(kuò)張血管，防止血液凝固或抑制血小板黏附和聚集，預(yù)防血栓形成。②增加纖維蛋白溶解活性，促進(jìn)血栓溶解。③改善血液流變性的異常，防止血液“濃”、“黏”、“聚”的出現(xiàn)。④抑制血小板黏附作用、聚集作用、釋放作用。⑤可促進(jìn)毛細(xì)血管的再生，激活成骨細(xì)胞的分化增殖，加速骨組織修復(fù)的作用[2]。

金葡液為金黃色葡萄球菌的代謝產(chǎn)物，其主要成分由蛋白質(zhì)、多肽、18種氨基酸和凝固酶組成，經(jīng)證實(shí)具有促進(jìn)骨骼發(fā)育作用，是一種典型的超級(jí)抗原(SAg)，在免疫應(yīng)答中能刺激人體中T細(xì)胞的增殖，使之產(chǎn)生大量細(xì)胞因子（如IFN、TNF、IL-1和IL-2等）和細(xì)胞毒，能促進(jìn)組織有絲分裂，使堿性磷酸酶增加，毛細(xì)血管增生、擴(kuò)張，從而改善供應(yīng)及局部的軟組織新代謝。通過多種生物活性功能分子，如酶和生長(zhǎng)因子等協(xié)同作用，調(diào)節(jié)人體機(jī)能，使人體被“激發(fā)”處于最佳狀態(tài)，促進(jìn)骨折區(qū)大量微血管增生，促進(jìn)細(xì)胞周圍及本身血運(yùn)增加，從而提供豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，激活骨細(xì)胞代謝，加速新骨形成[3]。臨床應(yīng)用金葡液注射液治療兒童股骨頭缺血性壞死，因該藥含有的多種生物活性物質(zhì)在注射后引發(fā)局部無菌性炎癥反應(yīng)，而介導(dǎo)炎癥的主要細(xì)胞是巨噬細(xì)胞。巨噬細(xì)胞分泌的腫瘤生長(zhǎng)因子(TNP)和炎癥中的成纖維生長(zhǎng)因子(PGF)均是強(qiáng)有力的血管生長(zhǎng)因子，能促進(jìn)局部毛細(xì)血管生長(zhǎng)，增加血流量，改善股骨頭缺血障礙和新骨的生成。

拄拐杖的目的是為了支持身體的平衡和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，應(yīng)用拐杖支持部分負(fù)重，減輕患髖的負(fù)荷，是減輕癥狀，延緩股骨頭結(jié)構(gòu)損害的最好措施，為保護(hù)性負(fù)重，是最低限度的干預(yù)性治療。拐杖通過一個(gè)較長(zhǎng)的杠桿力臂，拐杖著地時(shí)產(chǎn)生的推力可代替髖關(guān)節(jié)的壓力，降低股骨頭的負(fù)荷力。在股骨頭缺血性壞死的血供重建期（再生修復(fù)期），是防止股骨頭壓縮，發(fā)生蕈狀變形極為重要的和最有效的方法。

髖關(guān)節(jié)活動(dòng)主要是“搖筋骨、動(dòng)肢節(jié)以行氣血”，使心血管系統(tǒng)作出的支持反應(yīng)，通過血液再分配，改善血流量，使活動(dòng)的肌肉比“靜息”肌肉增加4～5倍血流量。髖關(guān)節(jié)反復(fù)活動(dòng)，可促使缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)形成，對(duì)促進(jìn)股骨頭壞死病變修復(fù)、髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是一種有效的輔助治療方法。值得注意的是進(jìn)行髖關(guān)節(jié)活動(dòng)要患兒及家長(zhǎng)耐心配合，主動(dòng)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展和屈曲運(yùn)動(dòng)等康復(fù)功能鍛煉，循序漸進(jìn)，活動(dòng)幅度由小到大，次數(shù)由少到多，時(shí)間由短到長(zhǎng)，動(dòng)靜結(jié)合。有助于改善血運(yùn)和防止關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，促進(jìn)功能恢復(fù)。

通過減輕下肢負(fù)重，功能鍛煉，在中藥內(nèi)服和外用的基礎(chǔ)上，加用股骨頭骨膜下注射金葡液等中西醫(yī)綜合治療，明顯縮短治療時(shí)間，加快了治愈時(shí)間，從而減少了股骨頭畸形和后期的退行性骨關(guān)節(jié)炎。

1 劉利君，彭明惺.兒童股骨頭缺血性壞死的治療[J].臨床小兒外科雜志，2004，3(5):376

2 鄧愛民.兒童股骨頭缺血性壞死的早期診斷與處理[J].中華醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，6(10)：1112-1114

3 王文習(xí)，李景蘇，許劍峰.金葡液注射液的藥理及臨床應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)藥，2002，3(8)：68

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