266071 濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū) 張政紅

·書評·

高血壓診治的新理念
——2007ESH/ESC高血壓指南亮點概述

266071 濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū) 張政紅

高血壓是中老年人常見病、多發(fā)病，是多種心血管病、冠心病特別是腦卒中的重要危險因素，也是加劇腎臟損害、心力衰竭及死亡的常見病因，目前全國成人高血壓患者至少1.6億，隨著高血壓相關(guān)研究的不斷開展，其診治理念也不斷更新。2007年歐洲高血壓學(xué)會(ESH)和歐洲心臟病學(xué)會(ESC)重新修訂了《歐洲高血壓指南》，該指南在2003年版指南基礎(chǔ)上，綜合近4年來世界許多國家的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不僅對前版進行更新升級，且集中體現(xiàn)了高血壓防治領(lǐng)域的最新進展，該指南一出臺就受到我國同行的高度關(guān)注，為我國高血壓的防治提供借鑒和參考，現(xiàn)就該指南的亮點作一簡要概述。

1 高血壓的分類

2007年ESC和ESH新指南血壓分類保留了2003年中的分類，除以收縮壓、舒張壓水平確定危險分層外，提出對＞55歲患者，脈壓增大也是其獨立的心血管危險因素，研究發(fā)現(xiàn)脈壓的增大及舒張壓的下降提示大動脈順應(yīng)性較差，過去在高血壓的治療中更注重舒張壓的控制，但對舒張壓的底線閾值關(guān)注不夠。近年，循證醫(yī)學(xué)證明高血壓、冠心病患者過低的舒張壓會加重心肌梗死的風(fēng)險，提出冠心病及老年人舒張壓不宜低于9.3 kPa，因此新指南中血壓分類將收縮壓≥21.3 kPa，舒張壓＜9.3 kPa也視為一項獨立的危險因素，列為高危、極高危的范圍，這種分類對于指導(dǎo)臨床醫(yī)師在降壓過程中正確使用降壓藥物及確定恰當(dāng)?shù)慕祲悍染哂兄匾饬x。

2 更重視高血壓患者的危險因素

高血壓病發(fā)生心血管病的總危險取決于血壓數(shù)值及同時存在的其他心血管病危險因素[1]。過去的高血壓指南過多的強調(diào)血壓水平，并把它作為要不要治療和如何治療的唯一依據(jù)。2003年ESH/ESC高血壓指南強調(diào)高血壓的診斷和治療必須考慮總體心血管危險因素。2007年ESH/ESC高血壓治療指南更重視對高血壓患者的總的心血管危險因素評估，認為為了取得高血壓治療最大成本效益，應(yīng)根據(jù)總體心血管危險對高血壓進行分類，包括各種危險因素，糖尿病、亞臨床器官損害及有無心血管疾病及腎臟疾病等，建議仔細查找臨床或亞臨床器官損害，通過評價靶器官損害程度來進行疾病的危險分層。提出治療高血壓不僅要針對高血壓本身，更重要的是針對高血壓發(fā)病的危險因素，使患者在高血壓發(fā)病前或出現(xiàn)并發(fā)癥之前獲益，這是新版指南超越舊版指南的一個核心思想。

3 危險分層中，2007年指南有以下新觀點

3.1 代謝綜合征被加入危險分層中代謝綜合征與心血管疾病關(guān)系密切。大量證據(jù)顯示，代謝綜合征的患者具有較多心血管風(fēng)險，因此新指南將代謝綜合征放入危險分層中具有重要意義。

3.2 亞臨床靶器官損害

1）增加了全面評估腎功能的指標(biāo)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，將腎小球濾過率＜60 mL·min-1·1.73 m-2或肌酐清除率＜60 mL/min作為亞臨床靶器官損害的參數(shù)，以便能更準(zhǔn)確地反映腎功能不全時的心血管風(fēng)險。微量白蛋白尿作為評估靶器官損害的基本項目之一，在原發(fā)性高血壓人群中有相當(dāng)數(shù)量的人合并微量白蛋白尿，尿微量白蛋白不僅是進展性腎臟損害的直接危險因素，也被認為是一個預(yù)測心血管發(fā)病率和死亡率的較好的早期標(biāo)志[2]，其測量方法較簡便，且費用不高，以及具有良好的預(yù)測價值，因此新指南要求對每一個高血壓患者進行微量蛋白尿的測定。

2）提出心電圖、超聲心動圖提示左室肥厚（尤其向心性肥厚）是心血管危險顯著增加的重要參數(shù)。

3）超聲顯示頸動脈壁增厚或斑塊形成，頸-股動脈脈搏波速(PWV)＞12 m/s及踝臂指數(shù)(ABI)＜0.9。PWV是反映大血管僵硬的早期指數(shù)，ABI降低則反映動脈粥樣硬化性疾病與總體心血管危險增加的一項指標(biāo)，這些血管結(jié)構(gòu)及功能的病變進展及延緩，提示高血壓的發(fā)生、發(fā)展以及臨床干預(yù)效果。

2007年指南明確提出具備下列任意條件即為高危（極高危）患者：①收縮壓≥24.0 kPa和（或）舒張壓≥14.7 kPa。②收縮壓＞21.3 kPa且舒張壓＜9.3 kPa。③糖尿病。④代謝綜合征。⑤≥3個危險因子者。⑥有一種以上的亞臨床靶器官損害如心電圖或超聲心動圖提示左室肥厚，超聲顯示頸動脈壁增厚或斑塊，動脈硬度增加，血肌酐水平中度升高，腎小球濾過率或肌酐清除率下降，尿蛋白或尿微量白蛋白。⑦已確診為心血管或腎臟疾病。

4 降壓治療

4.1 治療目標(biāo)2007年ESH/ESC指南再次強調(diào)高血壓診治的心血管總危險概念。提出高血壓的診斷和治療必須考慮總體心血管危險。高血壓治療目的是最大程度降低心血管事件和死亡總危險，包括升高的血壓和可逆的危險因素。血壓處于正常高值（或高血壓前期）的患者，若合并3個以上危險因素，代謝綜合征，1個亞臨床病變，糖尿病或相關(guān)臨床疾病，應(yīng)在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上啟動降壓藥物治療。2007年指南對血壓控制目標(biāo)要求更為嚴格，對于所有高血壓患者，降壓目標(biāo)為18.7/12.0 kPa以下，如能耐受，還可進一步降低，而對高危患者（合并心腦血管疾病、糖尿病、腎功能不全者）血壓應(yīng)降至17.3/10.7 kPa以下，老年患者的血壓應(yīng)控制在18.7/12.0 kPa以下。另外，對于已確診的高血壓患者，要盡早降壓達標(biāo)，對無并發(fā)癥及老年高血壓患者，應(yīng)逐步降低血壓，對較高危的患者，應(yīng)較迅速的控制血壓，最好起始就應(yīng)該聯(lián)合治療并迅速調(diào)整劑量以使血壓快速達標(biāo)。

4.2 改變生活方式改變生活方式可降低血壓或降低心血管風(fēng)險已得到廣泛認可。鑒于我國國情，對于高血壓I級患者，改善生活方式仍然是最基本的預(yù)防和治療措施，尤其對于年輕患者，在很多情況下，可以使血壓降至正常，不需要用藥，改變生活方式的具體措施包括：戒煙，減輕體重，減少酒精過量攝入，增加體能鍛煉，減少鹽的攝入，增加水果蔬菜的攝入，減少飽和脂肪酸以及總脂肪酸的攝入，注意心理衛(wèi)生等。指南建議醫(yī)生應(yīng)該強化對患者的健康教育，對接受非藥物治療的患者進行密切隨診，每次隨診都應(yīng)強調(diào)改變生活方式的好處，并指導(dǎo)他們應(yīng)該怎樣去做，必要時及時開始藥物治療。

4.3 藥物聯(lián)合治療2007年版指南明確指出，無論何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者的血壓達到目標(biāo)水平，聯(lián)合用藥已成為當(dāng)今高血壓降壓達標(biāo)的最重要的治療策略。對于血壓為2～3級，或者總體心血管風(fēng)險高或極高的患者，最好選擇2種藥物低劑量聯(lián)合應(yīng)用作為起始治療。根據(jù)需要可增加藥物劑量或種類。選擇何種治療方案應(yīng)根據(jù)患者的初始危險水平而定，在藥物選擇中，強調(diào)降壓藥物的獲益來自其降壓本身，不論哪種降壓藥物，將血壓降至18.7/12.0 kPa以下均對患者有保護作用。

指南指出多數(shù)患者均需聯(lián)合用藥，認為強調(diào)一線藥物沒有多大意義。藥物治療除α-受體阻滯劑缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)證據(jù)外，其他5類降壓藥物：利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)都可作為降壓治療的起始用藥和長期維持用藥，但強調(diào)代謝綜合征、糖尿病及其高危病人不應(yīng)選擇β-受體阻滯劑，更不宜選擇β-受體阻滯劑+利尿劑。在新指南中仍然保留了六邊形治療方案，但是做了一些調(diào)整（圖1）。

圖1 新指南中不同降壓藥之間聯(lián)合用藥組合推薦

舊版指南里六個邊都是實線，而這次不全是實線了，有的實線變成了虛線。實線代表的是更為適合的聯(lián)合用藥方案，虛線是代表這些藥物基本都可以進行相互組合。

高質(zhì)量降壓的重要內(nèi)容是平穩(wěn)降壓，主要是24 h控制血壓平穩(wěn)下降，減少血壓波動，抑制血壓晨峰現(xiàn)象，以減少心血管事件的發(fā)生。因此2007年版指南強調(diào)藥物選擇既要考慮患者治療的依從性，也要考慮降壓效果應(yīng)能持續(xù)24 h，為了增加依從性，最好使用1次/d給藥而有持續(xù)24 h作用的藥物，無論選用何種降壓藥物，單藥治療僅能使少數(shù)患者血壓達標(biāo)，大部分患者需要服用1種以上的降壓藥物才能使血壓達標(biāo)，聯(lián)合治療降壓效果更好，達標(biāo)率更高，不良反應(yīng)更少，依從性更高。

總之，2007年版指南的更新，集中體現(xiàn)了高血壓防治領(lǐng)域的最新進展，即更重視早期靶器官損害及總體心血管危險評估，強調(diào)對危險因素進行及早干預(yù)，強調(diào)血管異常的判斷，治療防線前移至預(yù)防心血管疾病的發(fā)生，降壓治療更強調(diào)平穩(wěn)降壓，及早聯(lián)合用藥和提高患者的依從性。

1 徐成斌，高血壓病治療的最新策略——高舉明燈、控制總危險[J].心血管病學(xué)進展，2007，28(5):657

2 蔣廣恩，原發(fā)性高血壓合并微量白蛋白尿的臨床研究進展[J].心血管病學(xué)進展.2007，28(5):682

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