陳小珍　鄭定容

[摘要] 目的:回顧性分析264例早產(chǎn)兒的監(jiān)護(hù)與護(hù)理過(guò)程,進(jìn)一步加深認(rèn)識(shí)并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。方法:對(duì)我院新生兒科2007年1～12月收治的264例早產(chǎn)兒從呼吸管理、體溫管理、營(yíng)養(yǎng)管理、預(yù)防感染、并發(fā)癥的觀察與護(hù)理、早期干預(yù)等方面進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果:264例早產(chǎn)兒,除8例家屬放棄治療,5例合并肺部感染死亡外,其余251例均健康存活出院。結(jié)論:要提高早產(chǎn)兒的存活率,加強(qiáng)護(hù)理、觀察病情是協(xié)助診斷和提高效率的重要一環(huán)。具有高度的責(zé)任心和熟練的操作技術(shù)是做好護(hù)理工作的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 早產(chǎn)兒;監(jiān)護(hù);護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.72[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1673-7210(2009)07(b)-105-02

凡胎齡28～37周出生、體重在2 500 g以下、身長(zhǎng)在47 cm以下的活產(chǎn)新生兒稱早產(chǎn)兒[1]。早產(chǎn)兒由于各器官功能發(fā)育不成熟,故生活能力低下,易患各種疾病,死亡率較高。對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行正確的護(hù)理和治療,是降低死亡率、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。我院以高度的責(zé)任心精心護(hù)理,使早產(chǎn)兒的存活率大大提高?，F(xiàn)將監(jiān)護(hù)與護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下:

1臨床資料

2007年1～12月我院兒科新生兒室住院的早產(chǎn)兒264例,男133例,女131例,胎齡28+2～36+5周,平均33+1.5周;平均體重1 850 g。體重700～2 465 g,平均1 834 g,住院時(shí)間2～78 d(包括放棄治療),平均34.6 d。入院時(shí)伴有疾病:肺炎165例,其中104例為吸入性肺炎;硬腫癥15例,生理性黃疸14例,肺炎伴HIE(新生兒缺血缺氧性疾病)5例,窒息8例,咽下綜合征5例,低血糖4例,自然出血癥2例,消化道出血2例,肺透明膜病2例,化膿性腦膜炎4例;無(wú)并發(fā)癥38例。轉(zhuǎn)歸:治愈211例,好轉(zhuǎn)37例,未愈8例,主動(dòng)出院3例,死亡5例。

2臨床觀察

2.1 體溫觀察

每2小時(shí)測(cè)體溫1次,保持每日體溫差<1℃。若腋溫能穩(wěn)定在36～37℃達(dá)3 d以上,可改為每4～6小時(shí)測(cè)體溫1次。

2.2 呼吸觀察

加強(qiáng)巡視次數(shù),監(jiān)測(cè)患兒的呼吸頻率、節(jié)律及呼吸運(yùn)動(dòng)強(qiáng)弱,注意有無(wú)青紫、呼吸暫停及呼吸困難,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

2.3喂養(yǎng)觀察

早產(chǎn)兒吮吸能力差,吞咽反射能力弱,且胎齡越小其吞咽反射能力越弱,因此喂哺時(shí)評(píng)估患兒有無(wú)吮吸、吞咽反射,吮吸的力量、吞咽的速度;觀察哺喂過(guò)程中有無(wú)嗆咳、窒息的表現(xiàn)。

2.4 一般情況觀察

注意:①早產(chǎn)兒哭聲低弱而無(wú)力,正常解除原因后可安靜入睡,否則應(yīng)注意是否由疾病引起。②觀察有無(wú)嘔吐,嘔吐開始的時(shí)間、次數(shù)、量及性質(zhì),預(yù)防吸入性肺炎發(fā)生。③觀測(cè)大小便排出情況,一般出生后10～12 h內(nèi)排出墨綠色黏稠的胎糞,3～4 d排完,大便轉(zhuǎn)為黃色。若出生后24 h未排出胎便,應(yīng)注意有無(wú)消化道畸形。小便于出生后24 h排出,若48 h后仍無(wú)尿,應(yīng)查找原因。有硬腫出現(xiàn)時(shí),更應(yīng)注意觀察患兒的小便量。④觀察皮膚及皮下脂肪有無(wú)破損,皮下脂肪有無(wú)變硬、水腫,皮膚是否呈暗紅色等硬腫癥的表現(xiàn)。

3護(hù)理要點(diǎn)

3.1呼吸管理

早產(chǎn)兒由于呼吸中樞發(fā)育不成熟,呼吸很不規(guī)則,在呼吸過(guò)程中,易發(fā)生呼吸暫停。本組病例中發(fā)生呼吸暫停的有23例,其中,5例經(jīng)物理刺激(彈足底)、靜脈用氨茶堿、吸氧等糾正;6例氣管插管,氣管內(nèi)給氧;4例因心跳呼吸暫停立即氣管插管上呼吸機(jī)。早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟和缺乏表面活性物質(zhì),容易發(fā)生肺透明膜病,在宮內(nèi)有窘迫史的早產(chǎn)兒,更容易發(fā)生吸入性肺炎[2]。本組病例中發(fā)生肺炎的有165例,其中,104例為吸入性肺炎,2例為肺透明膜病。針對(duì)早產(chǎn)兒的特點(diǎn),我院的新生兒科備有呼吸機(jī)3臺(tái),隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。設(shè)有早產(chǎn)兒室,每個(gè)床單位有生理監(jiān)護(hù)儀、暖箱、推注泵、吸氧吸痰裝置,對(duì)伴有不同程度窒息及呼吸暫停等情況,進(jìn)行呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)。密切觀察病情變化,患兒在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)氣促、煩躁不安、呻吟、明顯三凹征和陣發(fā)性青紫,立即進(jìn)行處理并通知醫(yī)生。每2小時(shí)記錄呼吸、心率1次,需要吸氧的患兒,根據(jù)缺氧的嚴(yán)重程度,采用頭罩或鼻導(dǎo)管吸氧。

3.2給氧

有呼吸困難或者發(fā)紺者應(yīng)給予吸氧,低氧血癥可導(dǎo)致呼吸暫停[3],重者可發(fā)生顱內(nèi)出血,極小嬰兒可產(chǎn)生動(dòng)脈導(dǎo)管開放。但氧濃度過(guò)高會(huì)發(fā)生肺水腫、視網(wǎng)膜病變等,應(yīng)當(dāng)在血?dú)獗O(jiān)測(cè)下供氧,要求動(dòng)脈PaO2或經(jīng)皮PO2在6.00～6.76 kPa,血氧飽和度在0.9 kPa以上,生后數(shù)小時(shí)內(nèi)需持續(xù)給氧,一般不超過(guò)3 d。喂奶時(shí)發(fā)生青紫者,可于喂奶前后吸氧數(shù)分鐘,采取鼻管給氧,氧流量為0.3～0.6 L/min;口罩給氧,因氧氣較空氣重,易于向下流入鼻孔,氧氣流量為1.0～1.5 L/min;頭罩給氧,氧流量需6～8 L/min,氧濃度一般勿超過(guò)40%。發(fā)生呼吸暫停時(shí)可先彈足底、托背或震動(dòng)小床等,給予各種刺激使之緩解。

3.3體溫管理

注意:①評(píng)估引起體溫過(guò)低的原因,做好詳細(xì)的病史資料收集,針對(duì)不同體重患兒采取相應(yīng)的保暖措施。②體重小于2 000 g的早產(chǎn)兒,應(yīng)在暖箱內(nèi)保暖。將暖箱預(yù)熱,待暖箱溫度達(dá)到32℃時(shí)將患兒裸體放入暖箱內(nèi),逐漸升溫,每小時(shí)升高0.5℃,直至暖箱溫度升至34℃,患兒體溫維持在36～37℃,每小時(shí)測(cè)體溫1次,體溫恒定后改為每4小時(shí)1次。密切觀察早產(chǎn)兒在暖箱內(nèi)的反應(yīng),發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給予恰當(dāng)?shù)奶幚?。每日的治療與護(hù)理盡量在箱內(nèi)進(jìn)行,應(yīng)集中處理,避免反復(fù)操作而增加散熱,室溫較低時(shí)可在暖箱內(nèi)放置隔熱篩,以減少輻射失熱。③體重大于2 000 g的早產(chǎn)兒可在箱外保暖。保持室溫在22～24℃,相對(duì)濕度在55%～65%,用柔軟的棉被將患兒包好,冬天可使用熱水袋,應(yīng)避免燙傷。每小時(shí)測(cè)體溫1次,體溫恒定后改為每4小時(shí)1次,早產(chǎn)兒頭部占體表面積較大,經(jīng)頭顱散熱量大,患兒應(yīng)戴絨布帽,以降低耗氧量和散熱量。

3.4合理喂養(yǎng)

在病情允許的情況下,對(duì)于早產(chǎn)兒目前主張?jiān)缙谖⒘课桂B(yǎng),以利于刺激胃腸蠕動(dòng)和胃腸激素分泌,減輕黃疸癥狀或縮短其持續(xù)時(shí)間,減少壞死性小腸結(jié)腸炎及低血糖等合并癥的發(fā)生。早產(chǎn)兒以配方乳為宜,哺乳量根據(jù)早產(chǎn)兒的體重、日齡及耐受力而定,原則上以不發(fā)生胃滯留及嘔吐為宜。經(jīng)口喂養(yǎng)是最好的喂養(yǎng)方式,本組134例不能耐受經(jīng)口喂養(yǎng),而采用其他的喂養(yǎng)方式:①間歇胃管喂養(yǎng)60例,以經(jīng)口插入較好,特別是對(duì)那些有呼吸困難但未進(jìn)行氣管插管的患兒,體重>1 250 g的患兒多能耐受。②持續(xù)胃管喂養(yǎng)(泵奶)35例,應(yīng)用于體重<1 250 g不能耐受間歇喂養(yǎng),有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病并伴有胃排出延遲的患兒。③經(jīng)幽門喂養(yǎng)(經(jīng)十二指腸鼻飼喂養(yǎng))39例,適用于有吸入危險(xiǎn)、胃食管反流、胃排空延遲的患兒。對(duì)于吸吮、吞咽能力差的早產(chǎn)兒,在進(jìn)行胃管喂養(yǎng)的同時(shí),采取非營(yíng)養(yǎng)性吸吮,能促進(jìn)吸吮反射的成熟,縮短胃管喂養(yǎng)到經(jīng)口喂養(yǎng)的時(shí)間,減少食物在腸道排泄的時(shí)間,使體重增長(zhǎng)較快[3]。對(duì)有腹脹、胃滯留、嘔吐者,采取禁食、胃腸減壓。腹脹明顯者應(yīng)用腹部按摩護(hù)理,能夠使胃腸激素水平增高[4],有助于腸蠕動(dòng),使奶量增加,從而改善早產(chǎn)兒對(duì)喂養(yǎng)的耐受,日排便次數(shù)及排便量也明顯增加,縮短胎便排凈天數(shù),從而減緩腹脹。因此應(yīng)準(zhǔn)確記錄每日排便次數(shù)及排便量。早產(chǎn)兒組織器官發(fā)育欠成熟,在進(jìn)行洗胃、下胃管等操作要認(rèn)真細(xì)致,動(dòng)作小心輕柔。稱體重1次/d,并準(zhǔn)確記錄,偏差>25～30 g時(shí),應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。每次鼻飼前抽吸胃內(nèi)容物,如殘留奶量大于前次胃奶量的1/3以上者則減量或暫停1次;如持續(xù)有較大量殘留奶則可改用經(jīng)十二指腸鼻飼喂養(yǎng),仍有困難者可禁食,改用全靜脈或部分靜脈高營(yíng)養(yǎng)液以維持體內(nèi)熱能、新陳代謝及生長(zhǎng)發(fā)育的需要,從而改善和促進(jìn)疾病的恢復(fù)。對(duì)于完全靜脈高營(yíng)養(yǎng)的患兒,用推注泵24 h液量勻速輸入,避免速度過(guò)快。鼻飼時(shí)注入速度要慢,1～3 ml/min,以防止速度過(guò)快,造成急性胃擴(kuò)張而發(fā)生嘔吐。鼻飼管應(yīng)每周更換2次,胃管取出時(shí)要捏緊管口緩慢抽出,以防誤吸。喂奶后給患兒拍背,以排出胃內(nèi)空氣,同時(shí)采取頭高腳低位,抬高床頭30°,右側(cè)臥位,有利于胃內(nèi)奶汁的排空。喂養(yǎng)后注意觀察面色有無(wú)發(fā)紺、溢奶及嘔吐等,防止發(fā)生窒息。

3.5預(yù)防感染

由于早產(chǎn)兒的免疫力差,因此對(duì)各種感染的抵抗力低,臍帶及皮膚黏膜是早產(chǎn)兒敗血癥的重要感染途徑,故正確處理臍帶和保護(hù)皮膚黏膜的完整性,對(duì)減少早產(chǎn)兒感染的發(fā)生是非常重要的。所以,醫(yī)護(hù)人員接觸早產(chǎn)兒以前必須用肥皂和流動(dòng)的水洗手,嚴(yán)格無(wú)菌操作。如護(hù)理人員感染或帶菌者應(yīng)及時(shí)調(diào)離病房,有糞、尿污染時(shí),要及時(shí)更換尿布和清潔皮膚。定時(shí)翻身使兩肺均衡擴(kuò)張,以促使肺部循環(huán),防止肺不張或肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。早產(chǎn)兒室必須保持空氣新鮮,每日上、下午各通風(fēng)換氣1次,每次10～15 min,保持室內(nèi)清潔,室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)。每日均用紫外線消毒2 h,每周用乳酸蒸發(fā)消毒2次。氧氣濕化瓶、暖箱的水槽中的水要“一人一用一更換”,恒溫箱外面隔日用“84”液擦拭。如早產(chǎn)兒感染應(yīng)及時(shí)查明原因并治療,以免發(fā)生交叉感染。

3.6出院后定期復(fù)查、隨訪

指導(dǎo)正確的喂養(yǎng)方法,按時(shí)添加輔助食品,防止缺鐵、鈣、鋅等,指導(dǎo)家長(zhǎng)學(xué)會(huì)新生兒撫觸[5],按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種,發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)矯治,對(duì)缺氧缺血性腦病患兒同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及早期進(jìn)行運(yùn)動(dòng)、智力的鍛煉。

4結(jié)語(yǔ)

由于早產(chǎn)兒各器官發(fā)育不成熟、功能低下,易并發(fā)各種疾病,故對(duì)早產(chǎn)兒的監(jiān)護(hù)及護(hù)理非常重要,早產(chǎn)兒室實(shí)行24 h專人護(hù)理,并利用各種儀器監(jiān)護(hù),及時(shí)了解病情變化,及時(shí)評(píng)估病情,并制定和實(shí)施各種護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施,終止病情進(jìn)一步發(fā)展,減輕機(jī)體的損害程度,保證高水平的護(hù)理質(zhì)量。通過(guò)一系列的治療、護(hù)理措施以及先進(jìn)的儀器設(shè)備,精湛的技術(shù),提高了早產(chǎn)兒的存活率。

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(收稿日期:2009-02-15)