徐嘉琪　齊　麗

[摘要] 目的:探討腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥及護理方法。方法:回顧性分析2006年1月～2008年12月間收治的320例腹股溝斜疝患兒行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥及護理方法。結(jié)果:術(shù)后并發(fā)癥均得到及時處理,預(yù)后良好。隨訪時間最長3年,1例復(fù)發(fā),經(jīng)傳統(tǒng)手術(shù)方法治愈。結(jié)論:腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)是安全、有效的手術(shù)方式,術(shù)后并發(fā)癥少且輕微,圍術(shù)期正確護理減少或減輕了術(shù)后并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;小兒;斜疝;并發(fā)癥;護理

[中圖分類號] R473.72[文獻標(biāo)識碼]B [文章編號]1673-7210(2009)07(b)-091-02

Postoperative complications and nursing of laparoscopic high ligation of hernial sac in pediatric oblique hernia

XU Jiaqi1*,QI Li2

(1.Department of Pediatric Surgery, the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang Province,Harbin 150001,China;2.Unit of Nursing,Qiqihar Medical College,Heilongjiang Province,Qiqihar 161006,China)

[Abstract] Objective:To investigate the postoperative complications and nursing methods of laparoscopic high ligation of hernial sac in pediatric oblique inguinal hernia. Methods: Laparoscopic high ligation of hernial sac in pediatric oblique inguinal hernia was performed in 320 children cases from Jan. 2006 to Dec. 2008 and analyzed retrospectively the postoperative complications and nursing methods. Results:Postoperative complications were managed in time. The prognosis was well. The longest follow-up was 3 years. 1 case recurred and was healed by traditional operation method. Conclusion:Laparoscopic high ligation ofhernial sac in pediatric oblique inguinal hernia is a safe and effective operation. The postoperative complications are less and light. Peri-operation nursing decreases and relieves the postoperative complications.

[Key words] Laparoscope;Child;Oblique inguinal hernia;Complications;Nursing

腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、康復(fù)快、住院時間短、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點,深受患兒家長歡迎。目前,該手術(shù)方式已成為治療小兒腹股溝斜疝的首選。但隨著手術(shù)例數(shù)的增多,術(shù)后并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn),對護理工作也提出了新的要求。本文結(jié)合我科完成的320例手術(shù),將腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥及護理方法報道如下:

1 資料與方法

1.1一般資料

我科2006年1月～2008年12月共完成腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)320例,男301例,女19例;年齡52 d~11歲,平均4.5歲。術(shù)中同時發(fā)現(xiàn)并處理對側(cè)存在的隱性疝82例。平均手術(shù)時間15 min,平均住院時間3~4 d。

1.2手術(shù)方法

本組病例采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉或氯胺酮靜脈麻醉?；純喝☆^低腳高位。于臍上緣作5.5 mm長切口,插入強生公司一次性腹腔穿刺器,建立人工氣腹。氣腹壓力維持在10~14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。從此處放入5 mm腹腔鏡。在臍旁左側(cè)2 cm處作另一3.5 mm切口,并在腹腔鏡直視下插入Trocar,進操作鉗。探查患側(cè)及對側(cè)內(nèi)環(huán)口,在患側(cè)內(nèi)環(huán)口體表投影處作1.5 mm長切口,刺入帶線雪橇針,荷包縫合內(nèi)環(huán)口?？p線埋于戳孔處皮下,解除氣腹。

2 結(jié)果

術(shù)后并發(fā)癥:嘔吐24例;切口滲血9例;肩背疼痛7例;皮下氣腫6例;陰囊氣腫3例。無腹腔大血管及臟器損傷,無靜脈血栓形成、高碳酸血癥、切口疝等并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥均得到及時處理,預(yù)后良好。術(shù)后隨訪時間最長3年,1例復(fù)發(fā),經(jīng)傳統(tǒng)手術(shù)方法治愈。

3術(shù)后并發(fā)癥及護理

腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)的并發(fā)癥,包括腹腔鏡手術(shù)本身的并發(fā)癥以及該疾病手術(shù)所特有的并發(fā)癥。

3.1 血管損傷

多是由插入的氣腹針或Trocar引起。易損傷的血管包括腹壁血管、腹膜后大血管和腹腔臟器大血管。腹膜后大血管和腹腔臟器大血管損傷時,患兒會出現(xiàn)血壓下降、心率加快、面色蒼白、四肢厥冷等休克征象及腹脹、移動性濁音等相應(yīng)腹部體征。腹壁血管損傷可出現(xiàn)局限性腹壁腫和皮下淤斑。護理:①密切觀察術(shù)后患兒的生命體征及腹部體征,及時發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。一旦發(fā)生,應(yīng)積極輸液,迅速開腹止血。②皮下血腫和淤斑可自行吸收。血腫出現(xiàn)的早期,應(yīng)加壓止血。腹壁血管的出血停止后,給予局部熱敷,可加快其吸收。

3.2切口滲血

因術(shù)中的切口較小,無需縫合,這也增加了切口滲血的機會。切口滲血時,應(yīng)及時更換敷料,并用沙袋壓迫止血。術(shù)后預(yù)先用小紗塊壓迫切口并用3M透明敷料粘貼,可明顯減少切口滲血。

3.3 皮下氣腫

小兒腹壁薄,腹肌肌力弱,戳孔皮膚切口稍大,操作時間過長,或術(shù)中Trocar脫落,即可能發(fā)生皮下氣腫。但因腹內(nèi)壓力低,氣腫范圍一般較小,術(shù)后很快自行吸收[1]。本組6例皮下氣腫未經(jīng)處置,均在術(shù)后2~3 d內(nèi)自行吸收。

3.4 陰囊氣腫

陰囊氣腫是由于結(jié)扎內(nèi)環(huán)口時未完全擠壓出陰囊內(nèi)的氣體而形成。本組3例陰囊氣腫較小,均自行吸收。

3.5 肩背疼痛

一般是人工氣腹注氣時使第7~12肋間神經(jīng)受到壓力刺激及膈肌向上移動、伸展引起[2]。按摩雙肩及背部,可緩解疼痛。必要時給予止痛藥物。疼痛癥狀一般在術(shù)后3~4 d內(nèi)消失。

3.6 惡心、嘔吐

惡心、嘔吐是手術(shù)、麻醉后的常見并發(fā)癥。腹腔鏡下手術(shù),術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率為70%~80%,這主要與CO2氣腹及腹腔鏡操作有關(guān)[3]。護理:①術(shù)前禁食8 h,禁水4 h以上,必要時胃腸減壓。②術(shù)后患兒取去枕平臥位,頭偏向一側(cè)。及時清除口鼻腔分泌物。③術(shù)后6 h無惡心、嘔吐者,可先喝少量溫水,無不適可進流食,1 d后進普食。進食時應(yīng)少量多餐,忌產(chǎn)氣食物。

3.7空腔臟器損傷

主要是消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)損傷。術(shù)中胃擴張、膀胱脹滿,分別易導(dǎo)致胃、膀胱損傷。護理:①嚴(yán)格控制患兒術(shù)前禁食水的時間。②鼓勵患兒術(shù)前排尿。③必要時,術(shù)前留置胃管、尿管。

3.8 靜脈血栓形成

氣腹時,腹內(nèi)壓力增加,下腔靜脈回流受阻,加之全麻導(dǎo)致周圍靜脈擴張,血流減慢,易引起下肢靜脈血栓形成[4]。護理:①觀察患兒有無下肢疼痛、腫脹、局部壓痛等癥狀及體征。②盡量避免在下肢留置靜脈套管針,以減少下肢血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。筆者認(rèn)為本手術(shù)以右上肢和頭部靜脈穿刺最適宜。既方便術(shù)者和麻醉師操作,又可預(yù)防下肢靜脈血栓形成。③促進下肢血液循環(huán)。術(shù)后6~8 h患兒清醒后,協(xié)助患兒做屈腿和抬腿運動。術(shù)后24 h離床活動。

3.9高碳酸血癥

CO2溶解度高,在氣腹時經(jīng)腹膜大量吸收入血。同時,腹內(nèi)壓力升高使膈肌上移,肺潮氣量減少。CO2潴留而導(dǎo)致血循環(huán)中CO2濃度升高。當(dāng)PaCO2高于45 mm Hg時,即可發(fā)生高碳酸血癥和呼吸性酸中毒[5]。護理:①觀察患兒有無呼吸困難、乏力、發(fā)紺等癥狀。②保持呼吸道通暢。術(shù)后鼻導(dǎo)管低流量吸氧6 h,可促進體內(nèi)CO2排出。但應(yīng)避免單純給高濃度氧。

3.10 切口疝

因術(shù)中的切口較小,術(shù)后發(fā)生切口疝的機會也少。切口感染和腹內(nèi)壓力增加是引起切口疝的主要原因。護理:預(yù)防切口感染:①備皮,尤其注意臍部的清潔?？上扔梅试硭逑葱g(shù)區(qū),再用石蠟油棉簽清潔臍部。動作輕柔,避免術(shù)區(qū)皮膚損傷。②保持敷料清潔干燥,避免尿便污染。敷料污染或脫落時,應(yīng)及時更換。③觀察生命體征及切口有無炎癥反應(yīng)。及時發(fā)現(xiàn)切口感染并處理。④術(shù)后應(yīng)用抗生素。避免腹壓增加的措施:①注意保暖,預(yù)防感冒、咳嗽。②預(yù)防便秘。排便困難時給予通便藥物,避免用力排便。③安撫患兒,避免哭鬧。氯胺酮麻醉蘇醒期,患兒可發(fā)生躁動,必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。④術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈活動。

3.11 復(fù)發(fā)

腹壓突然劇烈增加是引起復(fù)發(fā)的主要原因。出院時,向患兒家屬講解引起腹壓增加的因素,并盡量避免。本組病例中有1例復(fù)發(fā)。發(fā)生在術(shù)后2個月時,由患兒從高處跳落、腹壓驟然增加引起。復(fù)發(fā)后經(jīng)傳統(tǒng)手術(shù)方法治愈。

總而言之,腹腔鏡下小兒腹股溝斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)是一種安全、有效的手術(shù)方式。雖存在一些并發(fā)癥,但只要掌握其發(fā)生的原因及臨床表現(xiàn),有目的地針對術(shù)后可能或已經(jīng)發(fā)生的并發(fā)癥進行預(yù)防和全面細(xì)致的護理,可以大大減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,并減輕因并發(fā)癥給患者帶來的痛苦。

[參考文獻]

[1]李慶浩.微型腹腔鏡手術(shù)在小兒外科的臨床應(yīng)用[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,28(8):617-620.

[2]李芳.論腹腔鏡的術(shù)后護理[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2008,2(22):99-100.

[3]安剛,薛富善.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社,1999:1190.

[4]鄒聲泉.實用腹腔外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.

[5]晉云,陳訓(xùn)如.二氧化碳?xì)飧箤粑h(huán)系統(tǒng)影響研究的新進展[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2002,27(7):647-648.

(收稿日期:2009-02-25)