王立波

資料與方法

臨床資料2008年6月～2009年2月收治急性期腦卒中患者78例，年齡49～75歲，平均56.2±2.23歲，分為康復(fù)組(42例)和對(duì)照組(36例)，兩組治療時(shí)間均>90天。

方法兩組均采用相同的常規(guī)治療方法，康復(fù)組在進(jìn)行常規(guī)治療的同時(shí)，給予日常生活活動(dòng)能力(ADL)指導(dǎo)和系統(tǒng)康復(fù)治療。按照Bobath技術(shù)和Carr的運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)理論對(duì)康復(fù)組進(jìn)行早期綜合的康復(fù)治療。

具體做法：入院第1天良姿位擺放，在康復(fù)治療床上，降低軀干肌痙攣(治療師一手扶肩，一手扶髖做相反方向的輕揉)，隨后做橋型運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)起立、床站立訓(xùn)練、手法被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，進(jìn)一步訓(xùn)練床上翻身、移動(dòng)、坐位及坐位平衡、站立及站立平衡、重心轉(zhuǎn)移、平行杠內(nèi)步行訓(xùn)練，實(shí)行一對(duì)一治療，40～50分鐘/日，5天為1個(gè)療程，連續(xù)4個(gè)療程，療程之間休息2天。

良姿位擺放①患側(cè)臥時(shí)，使患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和后縮，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂外旋，指關(guān)節(jié)伸展，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微屈，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上。該體位可以增加患側(cè)感覺(jué)輸入，牽拉整個(gè)偏癱側(cè)肢體，有助防治痙攣。②健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、腕、指各關(guān)節(jié)伸展，放在胸前的枕上，上肢向頭頂上舉約100度，患腿屈曲向前放在身體前面的另一個(gè)支撐枕上，髖關(guān)節(jié)自然屈曲，足不要內(nèi)翻。③仰臥位：因受頸緊張反射和迷路反射的影響，異常反射活動(dòng)較強(qiáng)，也容易引起骶尾部、足跟外側(cè)或外踝部發(fā)生壓瘡，因此，腦卒中病人應(yīng)以側(cè)臥位為主。必須采取仰臥位時(shí)，患臂應(yīng)放在體旁的枕上，肩關(guān)節(jié)前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患側(cè)臀部和大腿下放置支撐枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置小枕，使膝關(guān)節(jié)微屈，足底避免接觸任何支撐物，以免足底感受器受刺激，通過(guò)陽(yáng)性支撐反射加重足下垂。應(yīng)避免半臥位，因該體位的軀干屈曲和下肢伸直姿勢(shì)直接強(qiáng)化了痙攣模式。

肌肉按摩按摩對(duì)患側(cè)肢體是一種運(yùn)動(dòng)感覺(jué)刺激，并可促進(jìn)血液和淋巴回流，對(duì)防治廢用性或營(yíng)養(yǎng)性肌萎縮、深靜脈血栓形成有一定作用。按摩動(dòng)作應(yīng)輕柔、緩慢而有規(guī)律。

被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)對(duì)昏迷或完全偏癱的病人，應(yīng)作忠肢關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，以利于防治關(guān)節(jié)攣縮和變形?；顒?dòng)順序應(yīng)從近端關(guān)節(jié)至遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，活動(dòng)幅度應(yīng)由小逐漸至全范圍，2次/日，直至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)。避免粗暴而造成軟組織損傷，要多做一些抗痙攣的模式的活動(dòng)，如肩外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髖，屈膝，踝背伸等。

床上活動(dòng)要使患者盡快從被動(dòng)活動(dòng)開始，通過(guò)自助的活動(dòng)過(guò)渡到主動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練程序上來(lái)。急性期主動(dòng)型訓(xùn)練都是在床上進(jìn)行的，目的是使患者獨(dú)立完成各種床上的早期訓(xùn)練后達(dá)到獨(dú)立地完成從仰臥位到床邊坐位的轉(zhuǎn)換。①上肢自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。②橋型運(yùn)動(dòng)：仰臥位，兩腿屈曲，雙腿平踏床面，伸髖并將臀部抬離床面。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)按照發(fā)育的順序和不同姿勢(shì)反射水平進(jìn)行：翻身→坐→坐位平衡→雙膝立位平衡→單膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行。

坐位平衡訓(xùn)練應(yīng)盡早進(jìn)行坐起訓(xùn)練，從仰臥位到床邊坐，從患者能無(wú)支撐坐在椅子上達(dá)到一級(jí)坐位平衡，到讓患肢能做軀干各方向不同擺幅的擺動(dòng)活動(dòng)的“自動(dòng)態(tài)”二級(jí)平衡，最后完成能抵抗他人外力的“他動(dòng)態(tài)”三級(jí)平衡。

站立的平衡訓(xùn)練先站起立床，然后逐步進(jìn)入扶持站立，平行杠間站立，讓患者逐漸脫離支撐，重心移向患側(cè)，訓(xùn)練患者的持重能力，能徒手站立后，再實(shí)施站立平衡訓(xùn)練，晟后達(dá)到站立位的三級(jí)平衡。

步行訓(xùn)練先進(jìn)行扶持步行或平行杠內(nèi)步行，再到徒手步行，改善步態(tài)的訓(xùn)練，重點(diǎn)是糾正畫圈步態(tài)。

日常生活活動(dòng)能力(ADL)的訓(xùn)練包括床椅轉(zhuǎn)移、穿衣、進(jìn)食、上廁所、洗澡、行走、上下樓梯、個(gè)人衛(wèi)生等。通過(guò)作業(yè)治療，使患者盡可能實(shí)現(xiàn)生活自理。

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用Barthel指數(shù)評(píng)定ADL。首次評(píng)定在入選治療前24小時(shí)進(jìn)行，再次評(píng)定于治療后60周進(jìn)行。

結(jié)果

治療前，兩組Barthel指數(shù)差異無(wú)顯著性(P>0.05)。治療后，兩組Barthel指數(shù)有一定程度的改善，但康復(fù)組改善的程度明顯好于對(duì)照組(P<0.01)。在治療效果對(duì)比中，康復(fù)組基本治愈21例，顯著好轉(zhuǎn)38例；對(duì)照組分別為11例、12例，康復(fù)組與對(duì)照組差異有顯著性(P<0.05)。

討論

本研究顯示，早期康復(fù)治療的介入能幫助卒中患者改善運(yùn)動(dòng)功能，減輕神經(jīng)功能缺損程度，而且可以降低與臥床有關(guān)的并發(fā)癥如肺炎、深靜脈血栓、肺栓塞、攣縮、壓瘡和直立性低血壓等，同時(shí)也可改善心理狀態(tài)，對(duì)提高ADL能力，改善遠(yuǎn)期生活質(zhì)量著重要作用。