程望林　簡艷華

病歷資料

患者，男，48歲，干部。因左下腹陣發(fā)性脹痛3天入院。既往有便秘史10年(解大便1次/3～5日，間歇口服果導(dǎo)片等瀉劑輔助排便)。病程中偶有惡心感，無放射痛，無咳嗽、尿頻、嘔吐、發(fā)熱，病后一般可忍受，未予任何診治，于2008年11月13日入我科。查體：體溫36.4℃，脈搏74次/分，呼吸20次/分，血壓120/70 mm Hg。神清，精神尚好，無貧血征，步入病房，鞏膜及皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺(－)，腹平軟，上腹壓痛(-)，左下腹壓痛(+-)，無反跳痛，肝脾肋下未捫及，Murphy征(-)，肝區(qū)、胰腺區(qū)、腎區(qū)叩擊痛(-)，移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音約5次/分，余無異常體征。尿常規(guī)結(jié)果顯示尿膽原(+++)，尿膽紅素(+-)，大便潛血結(jié)果顯示潛血(++)外，其他未見明顯異常。

初步診斷：消化性潰瘍并出血?給予抑酸、止血、營養(yǎng)支持、補(bǔ)液治療。入院后常規(guī)電子胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃角中央有1處小凹陷性潰瘍，周邊水腫充血明顯，直徑0.4 cm×0.3cm，附白苔，質(zhì)硬。取活檢病理示：胃角腺癌。于11月16日轉(zhuǎn)入普外科，11月18日在全麻下行根治性胃大部切除術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)：胃小彎前壁腫瘤直徑約2 cm，活動(dòng)度尚好，壁層腹膜、網(wǎng)膜、小腸、結(jié)腸系膜、盆腔未見明顯病變，小腸系膜、盆腔器官、結(jié)腸軟、活動(dòng)度好、肝、膽、脾未見轉(zhuǎn)移灶。術(shù)中診斷：胃小彎前壁癌(早期)。術(shù)后予以常規(guī)治療并再送檢，術(shù)后檢示：腺癌(高分化)，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。于11月30日行腸鏡檢查示：結(jié)腸黑病變(輕度)。鞏固治療后出院。

討論

早期胃癌(EGC)，表現(xiàn)為貧血、左上腹痛等。本例是以左下腹陣發(fā)性脹痛為首發(fā)癥狀的胃癌，從發(fā)病到最后確診歷時(shí)4天。

確診原因：①雖然患者缺乏胃癌原發(fā)灶所致的臨床表現(xiàn)，但能以常見病、多發(fā)病作為臨床醫(yī)生的診斷思路，一步步追尋原因。②各項(xiàng)臨床檢驗(yàn)及檢查圍繞已發(fā)現(xiàn)的病變開展，當(dāng)未追究到肝臟方面的病因時(shí)，馬上轉(zhuǎn)至胃腸道途徑。③因上消化道出血較下消化道發(fā)病率高，所以做常規(guī)胃鏡檢查并活檢到胃癌細(xì)胞而確診。該病例突出癥狀是腹痛，尿檢尿膽原(+++)。

筆者認(rèn)為，尿膽原增多主要是因?yàn)椋孩傺罕旧砭褪橇己玫臑a劑，當(dāng)胃癌引起多次、少量的出血，血液聚集到結(jié)腸遠(yuǎn)段刺激排便，而患者十余年的便秘病史導(dǎo)致一時(shí)排便困難，共同引起左下腹陣發(fā)性脹痛。②胃癌引起的內(nèi)出血致膽紅素生成增加，尿膽原排出隨之增加；頑固性便秘阻礙排便，致使腸道對尿膽原回收增加，使尿中尿膽原排出增加；而正常的肝臟代償處理相當(dāng)多的膽紅素和回收的尿膽原。所以未引起肝功能中膽紅素值異常，而尿常規(guī)可見上述異常。