潘愛(ài)秀　宋曉霞　黃　靜　夏偉芬

大部分甲狀腺術(shù)后患者可發(fā)生不同程度的惡心嘔吐。輕者可自行緩解；癥狀劇烈且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的嘔吐可引起局部炎癥水腫加劇，影響創(chuàng)口愈合，甚至導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡，影響康復(fù)；更甚者由于頸部劇烈顫動(dòng)，還可能出現(xiàn)出血、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥的情況。本院2007年1月1日至2008年6月30日共收治甲狀腺疾病者198例，均行手術(shù)治療，術(shù)后158例患者出現(xiàn)惡心嘔吐?，F(xiàn)將臨床護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

本組158例患者中。甲狀腺腺瘤87例，甲亢18例，甲狀腺癌19例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫34例；男27例，女131例；年齡13～68歲，平均年齡38.9歲。嘔吐在術(shù)后0.5～8h出現(xiàn)，其中輕度(有惡心無(wú)嘔吐)33例，中度(有惡心嘔吐)104例，重度(嘔吐5次以上)21例。輕度患者無(wú)須藥物治療，中、重度患者經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，除1例患者因反復(fù)嘔吐導(dǎo)致切口出血，再次手術(shù)縫扎止血外，均痊愈出院。

2原因分析

2.1麻醉藥物的影響及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用

嗎啡、曲馬多等藥物均可引起術(shù)后惡心嘔吐。本組80例術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵，占50.6％。

2.2術(shù)前準(zhǔn)備不充分

①術(shù)前禁食時(shí)間長(zhǎng)，有效循環(huán)血容量不足引起血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致腸黏膜低容量灌注缺血，腸黏膜pH值改變而引起惡心嘔吐。本組有28例為接合手術(shù)，術(shù)前未充分補(bǔ)液，占17.7％；②術(shù)前頸仰臥位訓(xùn)練不到位。本組有00例患者術(shù)前不配合鍛煉，術(shù)后由于不適應(yīng)較長(zhǎng)時(shí)間的體位改變而出現(xiàn)頭暈、惡心，占6.3％。

2.3病人因素

術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率女性大大高于男性。另外患者合并原發(fā)疾病如胃病、梅尼埃病等術(shù)后易發(fā)生惡心嘔吐。本組18例合并胃病，10例合并梅尼埃病，占17.7％。

2.4手術(shù)刺激

因甲狀腺手術(shù)在頸部完成，再加上全麻氣管插管，可對(duì)頸部組織或器官形成刺激，術(shù)后局部的炎癥反應(yīng)引起的水腫以及咳嗽、吞咽等活動(dòng)增強(qiáng)了這種刺激。當(dāng)刺激的強(qiáng)度超過(guò)一定閾值時(shí)，嘔吐就可以發(fā)生。本組13例患者術(shù)后有較多咳嗽咳痰引起惡心反射，占8.2％。

3護(hù)理

3.1術(shù)前準(zhǔn)備充分

從入院時(shí)即開始指導(dǎo)患者訓(xùn)練頸仰臥位、深呼吸、有效咳嗽，并強(qiáng)調(diào)重要性，得到患者的理解配合。有5例患者訓(xùn)練頸仰臥位時(shí)出現(xiàn)頭暈、心慌，我們指導(dǎo)其循序漸進(jìn)地進(jìn)行最終成功。接合手術(shù)者重視術(shù)前充分補(bǔ)液，對(duì)醫(yī)生未開醫(yī)囑補(bǔ)液的，責(zé)任護(hù)士提醒醫(yī)生予補(bǔ)液治療，以維持水電解質(zhì)酸堿平衡，確保血容量充足。

3.2術(shù)前做好心理護(hù)理

隨著經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，病人家屬會(huì)盲目選擇術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵，認(rèn)為用上鎮(zhèn)痛泵后病人就會(huì)無(wú)痛了。因此，術(shù)前應(yīng)向患者及家屬做好解釋工作，告知術(shù)后切口疼痛一般是可以耐受的，使用鎮(zhèn)痛泵也會(huì)有不良反應(yīng)。本組80例使用鎮(zhèn)痛泵患者出現(xiàn)惡心嘔吐，予停用后逐漸好轉(zhuǎn)。

3.3積極治療合并癥

合并胃病者術(shù)后使用制酸劑如奧美拉唑、潘托拉唑等。合并梅尼埃病者術(shù)前注意休息，保證充足睡眠，術(shù)后改變體位應(yīng)動(dòng)作緩慢。

3.4惡心嘔吐的護(hù)理

3.4.1保持呼吸道暢通，防止嘔吐物引起窒息協(xié)助患者取側(cè)臥位，床頭抬高。指導(dǎo)患者家屬嚴(yán)密床旁守護(hù)，并告知電鈴的使用方法，遇到緊急情況立即拉鈴，護(hù)士加強(qiáng)巡視。告知患者術(shù)后惡心嘔吐是常見(jiàn)的不良反應(yīng)，不要緊張，減輕患者的恐懼心理。指導(dǎo)患者做深呼吸，分散注意力等。

3.4.2嚴(yán)密觀察病情變化術(shù)后密切觀察患者的生命體征，呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，觀察嘔吐的次數(shù)、嘔吐物的量、色、性狀，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)變化，密切評(píng)估切口滲血情況。本組有1例患者因反復(fù)嘔吐導(dǎo)致創(chuàng)口小血管破裂而再次手術(shù)縫扎止血。

3.4.3按醫(yī)囑用藥89例患者使用胃復(fù)安10mg肌注后癥狀逐漸消失。對(duì)于21例重度嘔吐患者使用樞丹、格拉司瓊、地塞米松。地塞米松可通過(guò)抑制前列腺素(高效能催吐物質(zhì))的合成，起抗吐作用；也通過(guò)促進(jìn)內(nèi)啡肽的釋放，使得患者情緒樂(lè)觀，感受舒適和增進(jìn)食欲。2例患者予地塞米松5mg靜推3d。本組有1例患者原有梅尼埃病，術(shù)后一直感頭暈、惡心嘔吐，予50％GS 40mL+VB₆100mg靜推2次/d，3d后癥狀消失。13例患者術(shù)后咳嗽咳痰較多，予氨溴索氧氣霧化吸入2次/d，同時(shí)予口服祛痰藥。

3.4.4吸氧療法手術(shù)后病人氧飽和度雖在正常范圍，但由于麻醉藥的殘留作用，鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用等，病人也可能存在潛在輕度缺氧，造成區(qū)域性腸缺血，使局部腸黏膜酸堿度變化，刺激了位于腸壁黏膜化學(xué)感受器，經(jīng)傳人纖維將沖動(dòng)傳遞到嘔吐中樞引起嘔吐。所有患者術(shù)后給予常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧12～24h，可明顯提高氧分壓，改善組織(包括胃腸道)的供氧情況，減少區(qū)域性腸缺血的發(fā)生，從而減少惡心嘔吐的發(fā)生。

3.4.5中醫(yī)療法指導(dǎo)患者指壓合谷、內(nèi)關(guān)、足三里等穴位，本組2例患者予穴位封閉療法。

3.4.6保持病室空氣清新，環(huán)境清潔整齊使病人有一個(gè)良好的休息環(huán)境。指導(dǎo)患者臥床休息，更換體位時(shí)動(dòng)作宜緩慢，尤其是下床活動(dòng)時(shí)，先抬高床頭休息5min，再坐起休息5min，而后再下床活動(dòng)。因?yàn)橛行┗颊咄怯捎隗w位改變快引起腦部供血不足而出現(xiàn)頭暈、頭昏，導(dǎo)致惡心嘔吐發(fā)生。同時(shí)指導(dǎo)患者飲食宜清淡，忌油膩刺激性食物。

甲狀腺術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率高，若處理不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，保持呼吸道通暢，按醫(yī)囑及時(shí)用藥，積極采取多項(xiàng)護(hù)理措施，是患者康復(fù)的重要保證。

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