郭　維

臨床表現(xiàn)

膿毒癥表現(xiàn)常與基礎(chǔ)疾病及感染的癥狀與體征相重疊。癥狀與體征的發(fā)展速度在不同病人之間是不同的，有明顯的差異。例如有的病人高熱，而有的病人體溫正?；虻腕w溫；新生兒、老人、尿毒癥或慢性酒精中毒者常無(wú)發(fā)熱。

通氣過(guò)度常是早期征象。早期亦可表現(xiàn)為定向力障礙、意識(shí)模糊及其他腦病征象，特別是老人與原有神經(jīng)系統(tǒng)損傷的病人。局灶性體征不常見(jiàn)。

低血壓與彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)易使肢端紫紺與缺血性壞死，最常見(jiàn)于手指。當(dāng)血源性細(xì)菌或真菌接種于皮膚或皮下軟組織，可有蜂窩織炎、膿皰、水皰或出血性病變。細(xì)菌毒素可有血源性播散，誘發(fā)彌漫性皮膚反應(yīng)。有時(shí)皮膚病變可提示某種致病菌。當(dāng)膿毒癥伴有皮膚瘀點(diǎn)或紫癜時(shí)，應(yīng)懷疑腦膜炎雙球菌感染(少數(shù)，流感嗜血菌屬)。全身性紅斑應(yīng)懷疑金黃色葡萄球菌或化膿性鏈球菌所致的中毒性休克綜合征(TSS)。

胃腸道表現(xiàn)如惡心、嘔吐、腹瀉，提示急性胃腸炎。瘀膽性黃疸伴有血清膽紅素與堿性磷酸酶升高，是其他膿毒癥的先兆表現(xiàn)。肝細(xì)胞或膽小管功能障礙可見(jiàn)于許多疾病，經(jīng)抗感染治療肝功能可恢復(fù)正常。長(zhǎng)時(shí)間或嚴(yán)重低血壓可誘發(fā)急性肝損傷或缺血性腸壞死。

盡管混合靜脈血氧飽和度接近正常，但許多組織仍不能從血流中攝取氧，以致發(fā)生厭氧代謝。早期乳酸增高，是因低灌注，組織缺氧所致?？捎醒巧?。細(xì)胞因子促使的急性期反應(yīng)可抑制轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白合成，同時(shí)使C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原及補(bǔ)體生成增加，常使蛋白分解明顯加速。主要并發(fā)癥

心肺并發(fā)癥早期因通氣一灌注失調(diào)，致動(dòng)脈PaO₂下降。肺微血管通透性增高，導(dǎo)致肺泡滲出液中富含蛋白質(zhì)的肺水腫及透明膜形成，并伴有肺間質(zhì)纖維化，后者使肺順應(yīng)性下降及干擾氧氣交換。如進(jìn)行性彌漫性肺浸潤(rùn)與動(dòng)脈低氧血癥(PaO₂／FiO₂<200)，提示呼吸窘迫綜合征(ARDS)。50％嚴(yán)重膿毒癥與膿毒癥休克患者有ARDS。呼吸肌衰竭惡化發(fā)生低氧血癥與高碳酸血癥。PAWP升高(>18mmHg)提示容量負(fù)荷過(guò)多或心力衰竭而不是ARDS。病毒與肺包囊蟲(chóng)肺炎臨床上無(wú)法與ARDS鑒別。

膿毒癥誘發(fā)低血壓常因血流與血容量的再分布，以及少部分原因可為低血容量，此因彌漫性毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)，使血管內(nèi)容量漏出。其他致血管內(nèi)有效容量減少的原因有脫水或不顯性液體丟失。經(jīng)補(bǔ)液后心排血量增加，全身血管阻力下降，是膿毒癥休克的特點(diǎn)，可與心源性、心外阻塞性及低血容量性休克鑒別。具有上述特點(diǎn)的休克，還有過(guò)敏性休克，肝硬化、硝普鈉或麻醉劑過(guò)量所致的休克。

多數(shù)嚴(yán)重膿毒癥病人心肌功能抑制發(fā)生在24小時(shí)內(nèi)，表現(xiàn)為舒張末期與收縮期容量下降，伴有射血分?jǐn)?shù)下降。盡管射血分?jǐn)?shù)下降，但由于心室擴(kuò)張，心搏出量正常，以致心排血量維持正常。存活者心肌功能在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常。盡管心肌功能不全會(huì)有低血壓，但頑固性低血壓常因?yàn)槿硇匝茏枇ο陆邓?，死亡原因是頑固性休克或多器官功能衰竭，并非心功能障礙本身。

腎臟并發(fā)癥常見(jiàn)少尿、氮質(zhì)血癥、蛋白尿及非特異性管形。許多病人不呈比例多尿，高血糖可加重多尿。多數(shù)腎衰竭是由于低血壓與毛細(xì)血管損傷所致的腎小管壞死，但亦有腎小球腎炎、皮質(zhì)壞死或間質(zhì)性腎炎。治療中可合并藥物性腎損傷，特別在低血壓時(shí)給氨基糖苷類藥物時(shí)容易誘發(fā)。

凝血異常10％～30％患者可有血小板減少，但機(jī)制不明。DIC患者的血小板常<50.0×10⁹／L，這反映內(nèi)皮細(xì)胞彌漫性損傷或微血管血栓形成。

神經(jīng)系統(tǒng)如膿毒癥病程持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，“危重病”神經(jīng)病可阻止呼吸機(jī)脫機(jī)，產(chǎn)生遠(yuǎn)端肌無(wú)力。應(yīng)作電生理檢查。應(yīng)排除格林一巴利綜合征、代謝紊亂及毒素作用。

鑒別診斷

典型的膿毒癥休克的主要鑒別診斷是其他非膿毒癥病因的SIRS，如急性胰腺炎、急性呼吸窘迫綜合征、吸入性肺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷及最近無(wú)感染的大手術(shù)。其他分布性休克的病因有過(guò)敏反應(yīng)(血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹)、脊髓性休克(最近創(chuàng)傷及四肢癱)、急性腎上腺功能不全(色素沉著、高鉀血癥、堿中毒)、急性或慢性肝功能衰竭的急性變(黃疸、腹水、腦病)。

膿毒癥休克的鑒別診斷必須包括其他類型休克：低容量性、心源性及阻塞性休克。