張占斌　楊雪冬

神木身處困局最主要的根源還在于醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)的缺失和軟弱，使其在資金籌措、醫(yī)療管理、民眾規(guī)范三方面都手足無(wú)措。

2009年3月1日，陜西省神木縣在國(guó)內(nèi)率先實(shí)行“全民免費(fèi)醫(yī)療”保障制度，凡擁有神木籍戶口的城鄉(xiāng)居民患者，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都將享受“免費(fèi)醫(yī)療”的政策優(yōu)惠。

神木地處陜西省神府東勝煤田腹地，近年來(lái)以煤炭為依托，實(shí)現(xiàn)了縣域經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展。神木地方官員能夠在關(guān)注自身經(jīng)濟(jì)騰飛的同時(shí)，實(shí)施“全民免費(fèi)醫(yī)療”這一具有里程碑意義的惠民工程，將有限財(cái)力用于民生，還富于民，緩解“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象，是對(duì)醫(yī)改在供方、需方同時(shí)加大投入的政策導(dǎo)向下的一種探索，其行為本身值得肯定。但是，在改革推進(jìn)過(guò)程中出現(xiàn)的機(jī)制性缺陷，使得神木醫(yī)改已經(jīng)出現(xiàn)了騎虎難下的局面。神木玩得動(dòng)全民免費(fèi)醫(yī)療嗎?“內(nèi)外有別”的全民免費(fèi)政策是否缺乏“公平性”起點(diǎn)?神木醫(yī)改如何解決現(xiàn)有的機(jī)制性缺陷?

[解析]

“激進(jìn)式”醫(yī)改存在

哪些風(fēng)險(xiǎn)和壓力

張占斌(國(guó)家行政學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)部副主任)

神木“全民免費(fèi)醫(yī)療”政策設(shè)計(jì)者的思路很明顯：用最大認(rèn)同、最可操作的方式推進(jìn)醫(yī)改，突出城鄉(xiāng)一體化思路，讓人人享有福利性質(zhì)的套平、統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)。但是，好的出發(fā)點(diǎn)未必表明過(guò)程順利、結(jié)果成功?！懊赓M(fèi)”公共產(chǎn)品的需求是無(wú)止境的，神木的“全民免費(fèi)”醫(yī)療政策實(shí)施2個(gè)多月來(lái)，其操作層面出現(xiàn)的種種問(wèn)題，產(chǎn)生的種種困惑，也讓當(dāng)?shù)毓賳T感受到了風(fēng)險(xiǎn)和壓力。

其一、求醫(yī)潮涌入定點(diǎn)醫(yī)院，財(cái)政壓力陡增。神未縣共有39萬(wàn)多人口，“全民免費(fèi)醫(yī)療”基金來(lái)源主要是縣財(cái)政撥付的資金，據(jù)初步測(cè)算，實(shí)施“全民免費(fèi)醫(yī)療”制度后，縣財(cái)政一年需要補(bǔ)貼1.5億元以上的資金，人均400元左右?！叭衩赓M(fèi)醫(yī)療”實(shí)施首月累計(jì)接收住院患者2070人，報(bào)銷(xiāo)總額預(yù)計(jì)960萬(wàn)元左右。長(zhǎng)此以往，財(cái)政難以為繼。

其二、醫(yī)療資源浪費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)效率降低?！坝胁〉淖〔贿M(jìn)，治好的不出院，沒(méi)病的也住院。”是神木縣定點(diǎn)醫(yī)院目前的真實(shí)寫(xiě)照?！懊赓M(fèi)的午餐”使得廣大患者蜂擁而至，不管大病小病，不管治療還是休養(yǎng)，都希望“自己”利益最大化，能夠得到及時(shí)、滿意的治療，患者想用好藥，又想免費(fèi)；床位緊張，都想盡快入院；醫(yī)生護(hù)士工作壓力加大，服務(wù)質(zhì)量難以保證。長(zhǎng)此以往，醫(yī)患關(guān)系會(huì)產(chǎn)生新的矛盾，眾多患者將承擔(dān)過(guò)多的時(shí)間等機(jī)會(huì)成本，即在政府大幅度減輕公眾就醫(yī)的費(fèi)用負(fù)擔(dān)的同時(shí)，卻不足以保證其就醫(yī)效率，若演化下去，一些有權(quán)、有錢(qián)的人可能通過(guò)權(quán)力分配或收買(mǎi)的方式優(yōu)先獲得醫(yī)療服務(wù)，而一些社會(huì)底層人群被排斥在外，從而與醫(yī)改初衷背道而馳，產(chǎn)生新的社會(huì)不公。

其三、應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力相對(duì)脆弱?！叭衩赓M(fèi)醫(yī)療”政策之下，神木醫(yī)療體系疲憊不堪，醫(yī)療資源失控性緊缺，“重治療輕預(yù)防”的現(xiàn)象依然存在，一旦出現(xiàn)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，神木醫(yī)療體系將難于應(yīng)對(duì)。

其四、報(bào)銷(xiāo)范圍過(guò)廣，難防道德風(fēng)險(xiǎn)?！稕_木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法(試行)》規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)范圍很廣，甚至包括安裝人工器官、器官移植等特殊檢查費(fèi)、治療費(fèi)和材料費(fèi)。在“免費(fèi)”的激勵(lì)下，醫(yī)生和患者都存在一種過(guò)度占用政府財(cái)政享受醫(yī)療服務(wù)的傾向，這種合謀會(huì)帶來(lái)逆向選擇，財(cái)政入不敷出，最終政府會(huì)陷入兩難境地。

其五、有限資源高度競(jìng)爭(zhēng)，催生腐敗。求醫(yī)潮規(guī)模龐大，病床成了稀缺品，掌握有限資源的利益相關(guān)者便成眾人追逐的目標(biāo)，拉關(guān)系、講人情，會(huì)催生新的腐敗。

其六、政府出臺(tái)“有限免費(fèi)醫(yī)療”政策冠以“全民免費(fèi)”標(biāo)題，雖極具誘惑力，但作為政府文件，不夠嚴(yán)謹(jǐn)。

[縱深]

公共品緣何缺失公正性

楊雪冬(北京大學(xué)中國(guó)政府創(chuàng)新研究中心副主任)

要實(shí)現(xiàn)公共品提供的公正性，不僅要增加公共品數(shù)量，還要保障公共品覆蓋對(duì)象的公平。這就需要把經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平或者政府財(cái)政能力與合理的制度設(shè)計(jì)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，使社會(huì)每個(gè)成員都能夠分享到增加的公共品。如果沒(méi)有合理的制度設(shè)計(jì)，即便增加了公共品的數(shù)量，也會(huì)帶來(lái)公共品分享上的新的社會(huì)不公正。陜西省神木縣從今年3月份以來(lái)實(shí)行的“全民免費(fèi)醫(yī)療”改革就潛藏著這種危險(xiǎn)。

這種潛在的社會(huì)不公正體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是公共品的分享者只局限于有當(dāng)?shù)貞艨诘木用?，為?dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展做出貢獻(xiàn)的外來(lái)工沒(méi)有資格享受這種公共品。這是真正“地方意義”的、有資格限制的公共品；二是即便是在本地居民中間，由于制度設(shè)計(jì)的不精細(xì)、不合理，公共品的分享也容易失掉公平性。個(gè)人關(guān)系、行政權(quán)力、信息不暢等因素的存在，使得公共品難以有效地到達(dá)最需要者手里，從而也削弱了公共品提供的效率和效益。比較而言，第一種不公正是結(jié)構(gòu)性的，反映的是整個(gè)國(guó)家的城鄉(xiāng)分割體制，是單個(gè)地方政府難以克服的；第二種不公正是機(jī)制性的，反映的是制度設(shè)計(jì)者沒(méi)有精心規(guī)劃，全面評(píng)估和分析制度運(yùn)行中可能遇到的各種問(wèn)題。機(jī)制性不公正是可以通過(guò)完善制度，加強(qiáng)管理來(lái)克服的。

在神木縣的改革中，當(dāng)?shù)卣f(shuō)的“全民免費(fèi)醫(yī)療”是只針對(duì)“神木人”的免費(fèi)醫(yī)療，而非針對(duì)在神木縣的公民的免費(fèi)醫(yī)療。在神木縣衛(wèi)生局的網(wǎng)站上，我們可以看到衛(wèi)生局關(guān)于《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法(試行)》的解讀。對(duì)于“免費(fèi)對(duì)象”，衛(wèi)生局的解釋是這樣的：“全民免費(fèi)醫(yī)療的對(duì)象為全縣干部職工和城鄉(xiāng)居民。具體包括縣屬黨政機(jī)關(guān)和事業(yè)單位的干部職工，縣屬國(guó)有企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體、民營(yíng)企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)中神木籍戶口的職工，神木籍戶口的城鄉(xiāng)居民?！背藨艨跇?biāo)準(zhǔn)外，神木縣還設(shè)定了另外一條標(biāo)準(zhǔn)，即“未參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不予享受免費(fèi)醫(yī)療?！憋@然，當(dāng)?shù)卣噲D用合作醫(yī)療制度和職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)為“全面免費(fèi)醫(yī)療”提供醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偟闹贫刃灾С?。但是，由于合作醫(yī)療制度和職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)真正的全覆蓋，這實(shí)際上也限制了當(dāng)?shù)鼐用裾嬲碛忻赓M(fèi)醫(yī)療。

神木縣之所以敢于提出“全民免費(fèi)醫(yī)療”，主要由于其強(qiáng)大的地方財(cái)政收入。根據(jù)報(bào)道，2008年當(dāng)?shù)厝司a(chǎn)總值6.87萬(wàn)元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)全面小康社會(huì)人均生產(chǎn)總值3000美元的標(biāo)準(zhǔn)；財(cái)政總收入達(dá)到71億元，其中地方財(cái)政收入16.7億元。綜合實(shí)力位居陜西省第一位，全國(guó)排第92位。然而，作為中國(guó)第一產(chǎn)煤縣，當(dāng)?shù)刎?cái)政收入主要依靠的是煤炭、電力、化工等資源型產(chǎn)業(yè)。而這些行業(yè)的從業(yè)者大部分來(lái)自外地。盡管我們沒(méi)有找到在當(dāng)?shù)毓ぷ鞯耐鈦?lái)人口數(shù)量的統(tǒng)計(jì)數(shù)字。但是根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)該有相當(dāng)?shù)臄?shù)量。這些人從事著高危的職業(yè)，有的可能在當(dāng)?shù)毓ぷ鞫嗄?。他們?yīng)該比那些“戶口在本縣而長(zhǎng)期在外就讀、工作、居住或打工的人員”更應(yīng)該成為“全民免費(fèi)醫(yī)療”的享受者。遺憾的是，我們沒(méi)有看到關(guān)于對(duì)這個(gè)群體提供社會(huì)醫(yī)療保

障的報(bào)道。

這種“內(nèi)外有別”的公共品提供方式現(xiàn)在被各地政府普遍采用。這說(shuō)明了，我們?cè)趯?shí)現(xiàn)基本公共品均等化的過(guò)程中，不僅要克服城鄉(xiāng)差距，也要克服地區(qū)間封鎖。在改革開(kāi)放30年后，流動(dòng)人口已經(jīng)成為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)最重要的勞動(dòng)力大軍，克服地區(qū)間封鎖尤其迫切，因?yàn)檫@是對(duì)為當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)騰飛做出貢獻(xiàn)的流動(dòng)人口基本權(quán)利的承認(rèn)與肯定。遺憾的是，我們還沒(méi)有看到這方面的探索或創(chuàng)新。這些地方在區(qū)別公共品享有者的時(shí)候，采取的依然是具有歧視傾向的戶口或居住地標(biāo)準(zhǔn)。

除了這種“內(nèi)外有別”式的不公正外，在神木縣才實(shí)行了近3個(gè)月的“全民免費(fèi)醫(yī)療”推進(jìn)過(guò)程中，也出現(xiàn)了當(dāng)?shù)鼐用裣硎茚t(yī)療資源的不公平現(xiàn)象。根據(jù)報(bào)道，在“免費(fèi)醫(yī)療”口號(hào)的誘惑下，大量的求醫(yī)者涌入縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，其數(shù)量超過(guò)了能夠估計(jì)到的最高數(shù)量。因此，出現(xiàn)了這樣的現(xiàn)象：一方面許多應(yīng)該住院的病人因?yàn)獒t(yī)院病床緊張無(wú)法住院，另一方面則是一些可以出院的患者繼續(xù)留在醫(yī)院，不想辦理出院手續(xù)。在他們看來(lái)，自己能住院是經(jīng)過(guò)好多天的等待才實(shí)現(xiàn)的。更重要的是，根據(jù)“免費(fèi)醫(yī)療”方案規(guī)定，如果出院，一些可以免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)就沒(méi)有了。所以“與其回家自己花錢(qián)休養(yǎng)，還不如再住兩個(gè)禮拜繼續(xù)免費(fèi)治療。”

必須承認(rèn)，多種因素造成了這個(gè)結(jié)果，比如當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)的接待能力與居民醫(yī)療要求之間長(zhǎng)期形成的不對(duì)稱關(guān)系，當(dāng)?shù)鼐用駥?duì)“免費(fèi)醫(yī)療”的過(guò)度解讀等，但是，有一個(gè)因素是非?，F(xiàn)實(shí)，而且可以較快調(diào)整的。那就是“免費(fèi)醫(yī)療”的運(yùn)行機(jī)制在設(shè)計(jì)上還不完善。比如沒(méi)有對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療需求的整體評(píng)估，沒(méi)有設(shè)計(jì)有效可行的“出院機(jī)制”，沒(méi)有對(duì)當(dāng)?shù)鼐用襁M(jìn)行更為充分而全面的宣傳解釋?zhuān)鹊?。這些是醫(yī)療行政機(jī)關(guān)應(yīng)該考慮到的問(wèn)題，也是可以提高整套制度運(yùn)行績(jī)效的便利措施。

作為一個(gè)旁觀者，我很佩服當(dāng)?shù)卣倪@種探索精神，尤其是其愿意把經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)帶來(lái)的財(cái)政收益投入到公共服務(wù)領(lǐng)域這種意識(shí)。現(xiàn)在我們要關(guān)注的是，如何解決現(xiàn)有的機(jī)制性問(wèn)題，使當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)與居民的健康要求匹配起來(lái)；如果可能的話，當(dāng)?shù)卣畱?yīng)該探索把那些外來(lái)勞動(dòng)的醫(yī)療保障也建立起來(lái)，為我國(guó)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、地區(qū)統(tǒng)籌關(guān)系的理順提供可行的經(jīng)驗(yàn)。這樣，也許就能夠超越某些地方領(lǐng)導(dǎo)利用創(chuàng)新“做秀”而弄巧成拙的困境，使創(chuàng)新真正地成為“不折騰”的探索。

[路徑]

如何建立激勵(lì)約束機(jī)制

張占斌(國(guó)家行政學(xué)院經(jīng)濟(jì)學(xué)部副主任)

一套完善的醫(yī)療體系必須有與之配套的成熟機(jī)制，如何把惠民醫(yī)療工程做成更加科學(xué)的民心工程，神木的決策部門(mén)需要進(jìn)行更多現(xiàn)實(shí)的思索和科學(xué)的考量。

神木依資源而富，依靠的是先天優(yōu)勢(shì)。富了之后不忘百姓，是好事，但是讓有限的公共資源更好地服務(wù)于公共利益，更應(yīng)該宏觀考慮、全面考慮、統(tǒng)籌考慮。

政策不是兒戲，朝令夕改不是不行，但應(yīng)慎重，不能落差太大，不能變化太大。給人希望后再讓人失望的政策，不僅有損政府的權(quán)威性和公信力，甚至?xí)?dǎo)致部分患者因治療計(jì)劃變故而耽誤康復(fù)，也會(huì)產(chǎn)生新的不公平。最終政府會(huì)陷入兩難境地，繼續(xù)維系或提高醫(yī)療保障水平，財(cái)政將更加難以為繼，而一旦降低，會(huì)引發(fā)更大社會(huì)問(wèn)題。英國(guó)等實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療制度的國(guó)家，都曾無(wú)法擺脫這種效率低下帶來(lái)的弊端。因此，在財(cái)力有限的情況下，要保持“免費(fèi)醫(yī)療政策”的長(zhǎng)期性和可持續(xù)性，“漸進(jìn)式”推進(jìn)似乎更為妥當(dāng)。

神木身處困局最主要的根源還在于醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)的缺失和軟弱，使其在資金籌措、醫(yī)療管理、民眾規(guī)范三方面都手足無(wú)措。神木“全民免費(fèi)醫(yī)療”政策運(yùn)行2個(gè)多月以來(lái)出現(xiàn)的種種問(wèn)題，離不開(kāi)其制度設(shè)計(jì)的缺陷。政府身為醫(yī)改的推動(dòng)者和補(bǔ)貼財(cái)政保障的支付者，在制度設(shè)計(jì)上缺少制衡約束機(jī)制。同時(shí)，由于缺少醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制，政府買(mǎi)單的過(guò)度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)不可避免。而公眾和醫(yī)院雙重道德風(fēng)險(xiǎn)的考驗(yàn)，也使得政府承擔(dān)了太大的監(jiān)督成本。

出現(xiàn)問(wèn)題，必須在具體實(shí)踐中找到解決之道。神木縣可以考慮引入一些機(jī)制，約束患者和醫(yī)院。一是讓患者承擔(dān)一部分費(fèi)用，以此向患者提供一種激勵(lì)約束機(jī)制，約束他控制住院時(shí)間，并通過(guò)他來(lái)控制醫(yī)生、醫(yī)院的行為；=是引入中介組織，比如強(qiáng)制個(gè)人購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，而醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)是競(jìng)爭(zhēng)性的，由它們來(lái)約束醫(yī)院；三是強(qiáng)化單病種付費(fèi)約束機(jī)制，當(dāng)達(dá)到病種付費(fèi)限度時(shí)，醫(yī)生便要提醒患者及時(shí)出院，否則將由自己承扭此后的醫(yī)療費(fèi)用。而在醫(yī)療設(shè)施充足情況下，也可以從制度上防止醫(yī)生過(guò)度滯留患者住院的情況。在新醫(yī)改方案中也明確涉及這一機(jī)制，這樣能夠在醫(yī)患之間建立一種激勵(lì)約束機(jī)制，既能保證患者享受到適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障服務(wù)，也能有效控制費(fèi)用規(guī)模，避免過(guò)度浪費(fèi)，免得單病進(jìn)去，多病治療；四是加大懲罰力度，規(guī)范就醫(yī)和住院制度，比如對(duì)輕病住院、病愈而不出院的患者可以規(guī)定必要的懲罰性收費(fèi)措施，對(duì)于借機(jī)發(fā)財(cái)?shù)尼t(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)增加透明度等方式，規(guī)制各種過(guò)度醫(yī)療行為的發(fā)生。

為破冰者，其遭遇的困難自然要比后來(lái)者多得多，神木“全民免費(fèi)醫(yī)療”模式的突破和局限值得研究。在缺少完善的公平與效率有機(jī)結(jié)合的付費(fèi)機(jī)制下，神木縣這一醫(yī)改模式雖然出發(fā)點(diǎn)很好，但難以避免制度缺陷帶來(lái)的諸多弊端，現(xiàn)階段不宜廣泛提倡。對(duì)于我國(guó)發(fā)展情況各異的地區(qū)而言，與國(guó)家新醫(yī)改方案同步，加強(qiáng)醫(yī)療基礎(chǔ)建設(shè)，向大病重病和困難病人報(bào)銷(xiāo)傾斜，則更為可行。