黃　新　許　平

【摘要】 目的 分析骨外固定器治療四肢骨折并發(fā)癥。方法 本組78例，股骨骨折32例，脛骨骨折39例，肱骨骨折7例。全部采用各種不同類(lèi)型骨外固定器治療。結(jié)果 78例安置骨外固定器患者術(shù)后出現(xiàn)穿釘部位感染、關(guān)節(jié)屈曲障礙、骨不連與遲緩愈合、骨折再移位、血管與神經(jīng)損傷等并發(fā)癥共15例，發(fā)生率18.8%。結(jié)論 骨外固定器在治療廣泛性軟組織損傷的開(kāi)放性骨折、粉碎性骨折、多發(fā)性骨折、有感染創(chuàng)面的骨折方面有其獨(dú)到的作用和價(jià)值，但它在臨床應(yīng)用中也常發(fā)生一些并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】骨外固定器；四肢骨折；并發(fā)癥

骨外固定器廣泛應(yīng)用于臨床，在治療廣泛性軟組織損傷的開(kāi)放性骨折、粉碎性骨折、多發(fā)性骨折、有感染創(chuàng)面的骨折方面有其獨(dú)到的作用和價(jià)值，但它在臨床應(yīng)用中也常發(fā)生一些并發(fā)癥。本文就78例用各種不同類(lèi)型骨外固定器治療四肢骨折作了隨訪調(diào)查，出現(xiàn)穿釘部位感染、關(guān)節(jié)屈曲障礙、骨不連與遲緩愈合、骨折再移位、血管與神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的共有15例，現(xiàn)就其各種并發(fā)癥作以下報(bào)告和分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對(duì)1997-2002年11月收治的骨外固定器病例資料分析，共78例，其中男47例，女31例；年齡18~60歲，其中股骨骨折32例，脛骨骨折39例，肱骨骨折7例；開(kāi)放性骨折51例，閉合性、粉碎性骨折、多段骨折27例；78例中同時(shí)伴有軟組織缺損的，有感染創(chuàng)面的骨折16例。

1.2 手術(shù)方法 78例均采用手術(shù)骨外固定器治療。

2 結(jié)果

78例安置骨外固定器患者術(shù)后并發(fā)癥共15例，發(fā)生率18.8%。出現(xiàn)穿釘部位感染者7例(占8.97%，股骨骨折針道感染2例，脛骨骨折針道感染4例)；關(guān)節(jié)屈曲障礙及僵直者3例(占3.85%，均為膝關(guān)節(jié)屈曲障礙)；骨折遲緩緩愈合者3例(占3.85%，均為脛骨中下段骨折)；血管神經(jīng)損傷者2例(占3.85%，1例為橈神經(jīng)損傷，1例為腓總橈神經(jīng)損傷)。

3 討論

3.1 穿釘部位感染 此為骨固定器治療骨折最常見(jiàn)的并發(fā)癥，共7例，占8.97%，以開(kāi)放性骨折感染為最多。李起鴻報(bào)道 ［1］骨外固定器治療骨折術(shù)后穿釘部位感染是其普遍存在的一個(gè)問(wèn)題。從上述資料可以看出最易引起創(chuàng)面及穿釘部位感染的是開(kāi)放性骨折，小腿骨折及軟組織廣泛性挫傷嚴(yán)重的骨折，它除了污染嚴(yán)重的骨折創(chuàng)面難以避免帶來(lái)的感染以外，還往往由于創(chuàng)口早期清創(chuàng)不徹底引起感染，而小腿骨折則因其軟組織層薄特別是在小腿下段血運(yùn)差，加之骨外固定器鋼釘本身也是一個(gè)金屬異物，無(wú)抗感染能力，一旦有感染存在，創(chuàng)口及穿釘部位很容易引起感染。骨外固定器在治療上述骨折作用已得到肯定，國(guó)際內(nèi)固定學(xué)會(huì)(AO Internationl)認(rèn)為［2］清創(chuàng)已超過(guò)6~8 h的第二度開(kāi)放性骨折及軟組織損傷嚴(yán)重的第三度開(kāi)放性骨折以不作內(nèi)固定為好。而骨外固定器對(duì)這兩種損傷者有獨(dú)到之處，穿釘外固定以后，若張力大，可不縫合創(chuàng)口等可以全敞開(kāi)，由于骨外固定的架空技術(shù)為其日后換藥，補(bǔ)行清創(chuàng)及延期閉合創(chuàng)口，提供了便利，且骨折又獲得可靠固定。但不容忽視的是骨外固定器固定肌折以后敞開(kāi)的創(chuàng)口應(yīng)在最短時(shí)間內(nèi)得到妥善處理，及早閉合，否則創(chuàng)口長(zhǎng)時(shí)間暴露，很易引起感染及擴(kuò)散，因?yàn)槌ㄩ_(kāi)的創(chuàng)口本身就是一個(gè)潛在的感染灶。穿釘部位感染常因其周?chē)M織壞死感染蔓延引起，加之現(xiàn)代骨外固定器為提高其穩(wěn)定性，其針均較粗，約4.5 mm以上，粗大的鋼釘必定使釘孔皮膚切口增大，而且針尾露于皮外，連通了皮膚及骨組織的內(nèi)外環(huán)境，若有感染源存在又使其形成了細(xì)菌通道。因此，在骨外固定器安裝以后，若針孔發(fā)紅或出現(xiàn)蒼白浸漬現(xiàn)象，或有組織液溢出應(yīng)早期及時(shí)處理，定期換藥，并全身及局部給予抗生素，及時(shí)控制感染，此外，在安裝骨外固定器時(shí)，在保持固定的穩(wěn)定性前提下，盡量減少穿釘數(shù)目，針孔多，增加感染的機(jī)會(huì)就多。

3.2 關(guān)節(jié)屈曲障礙及僵直 這是僅次于創(chuàng)口及穿釘部位感染的又一并發(fā)癥。本并發(fā)癥主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)屈曲障礙及僵直，共3例，占治療總例數(shù)的3.85%，其中膝關(guān)節(jié)屈曲受限<90°者2例，<20°者1例。此類(lèi)并發(fā)癥常見(jiàn)于時(shí)間較長(zhǎng)的病例，其固定時(shí)間均在6~8個(gè)月以上。且骨折部位均臨近關(guān)節(jié)(3例均為脛骨上段骨折)。臨近關(guān)節(jié)部位的骨折常需作超關(guān)節(jié)骨外固定，長(zhǎng)時(shí)間限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，且治療過(guò)程中忽視關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與鍛煉。解除固定后也未進(jìn)行關(guān)節(jié)功能的康復(fù)治療，創(chuàng)口及穿釘部位感染長(zhǎng)時(shí)間不能控制，尤其是臨近關(guān)節(jié)部位長(zhǎng)時(shí)間不能控制，組織修復(fù)最終使關(guān)節(jié)周?chē)M織瘢痕化并繼而引起關(guān)節(jié)周?chē)M織粘連，也使治療時(shí)間延長(zhǎng)。穿釘部位也是其一因素，本并發(fā)癥1例脛骨上段骨折，大腿部有2枚鋼釘直接穿入前外側(cè)，由于穿釘部位感染而引起股四頭肌粘連引起屈膝障礙。對(duì)于以上類(lèi)型骨折，應(yīng)嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證，能夠作內(nèi)固定治療或非手術(shù)治療的，盡量不作骨外固定治療。骨外固定骨折以后，應(yīng)早期下地活動(dòng)，治療周期不宜過(guò)長(zhǎng)，骨折愈合以后，應(yīng)立即解除固定，并指導(dǎo)患者積極進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。

3.3 骨不連與遲緩愈合 與內(nèi)固定一樣，骨不連與遲緩愈合也為骨外固定并發(fā)癥之一，本并發(fā)癥3例，占治療總數(shù)3.85%，均為脛骨中下段骨折。小腿中下段血運(yùn)差是其原因之一，但過(guò)分強(qiáng)調(diào)堅(jiān)強(qiáng)固定，產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)，引起骨遲緩愈合也是一主要原因。由于單純強(qiáng)調(diào)骨外固定器的穩(wěn)定性，過(guò)分堅(jiān)強(qiáng)加壓固定骨折，骨的正常的應(yīng)力作用喪失，過(guò)多的破骨細(xì)胞導(dǎo)致骨萎縮，骨折斷端間常為膠原疤痕組織包繞，而使兩斷端變鈍，形成假關(guān)節(jié)，骨折長(zhǎng)時(shí)間不能愈合［3］。骨外固定器在治療一些骨折復(fù)位不良時(shí)，或固定松動(dòng)時(shí)，常需重新調(diào)整，結(jié)果又再次破壞和損傷了已經(jīng)形成被稱(chēng)為“唯有一次的現(xiàn)象”骨痂，造成骨折的遲緩愈合，甚至骨不連。為減少并發(fā)癥，對(duì)骨折愈合預(yù)后差，骨壞死骨缺損的病例，可考慮作自體骨移植或帶血管骨組織移植。應(yīng)力爭(zhēng)一次復(fù)位成功，牢固穩(wěn)定固定骨折，定期X線復(fù)查，一旦斷端已有骨痂生長(zhǎng)，為改善斷端間的生理性應(yīng)力刺激，應(yīng)酌情拔除少許鋼釘，以適當(dāng)降低過(guò)分堅(jiān)強(qiáng)的固定，而一旦骨折愈合緩慢，則應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)治療措施。

3.4 血管與神經(jīng)損傷 本并發(fā)癥2例，占治療總數(shù)2.56%，其因?yàn)槭中g(shù)操作者穿釘部位及穿釘方向所致，對(duì)手術(shù)部位的局部解剖缺乏了解，2例并發(fā)癥中1例為股骨髁部骨折，穿釘部位直接刺傷腓總神經(jīng)，另1例肱骨中下段骨折穿釘時(shí)，未避開(kāi)橈神經(jīng)走行方向，鋼針穿入部位剛好位于橈神經(jīng)外膜邊緣，造成橈神經(jīng)損傷。前1例因損傷嚴(yán)重，造成踝關(guān)節(jié)背屈障礙，后發(fā)現(xiàn)及時(shí)重新調(diào)整位置后逐漸得到恢復(fù)。對(duì)本并發(fā)癥的預(yù)防主要是熟悉局部解剖，避開(kāi)血管神經(jīng)走行方向穿釘，穿釘時(shí)注意詢問(wèn)患者有無(wú)異常感覺(jué)，一旦發(fā)現(xiàn)有異，應(yīng)及時(shí)更換位置和對(duì)癥處理。

2.5 疤痕形成 穿釘部位較多疤痕骨外固定器鋼釘均較粗，且穿釘數(shù)目也較多，有時(shí)在一骨干上竟有8~10個(gè)粗鋼釘，拔除骨外固定器后均存在不同程度的疤痕，若遇到創(chuàng)口及穿釘部位感染，其疤痕范圍更大。

參考文獻(xiàn)

［1］ 李起鴻.骨外固定器及其臨床應(yīng)用.人民軍醫(yī)出版社，1998，136.

［2］ 朱通伯.詢問(wèn)瑞士、西德、日本骨科介紹.中華骨科雜志，1989，6：4666.

［3］ Hidakas.Refracture of bgones of the forearm after plate removal.J Bone Joint Surg(Am),1984,66:1241.