溫蘭英　胡麗莖　龔未池

【摘要】 目的 探討顱底骨折并鼻出血治療期間護(hù)理措施。方法 回顧分析中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院近10年收治的106例顱底骨折并發(fā)鼻出血的患者，92例血性腦脊液為主的鼻出血,采用保守治療。14例嚴(yán)重鼻出血伴大量腦脊液漏者,采用以鼻腔填塞止血及腦血管介入為主要措施的治療對(duì)策。治療期間加強(qiáng)病情觀察和采取相應(yīng)護(hù)理措施。結(jié)果 本組1例鼻大出血合并嚴(yán)重腦脊液漏，入院24 h后死亡。大多數(shù)病例的血性腦脊液漏均在2周內(nèi)停止。外傷當(dāng)時(shí)鼻出血4例無(wú)法止血，行數(shù)字減影血管造影(DSA)找到出血部位行栓塞術(shù)止血。8例遲發(fā)鼻出血患者行DSA發(fā)現(xiàn),4例為頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段假性動(dòng)脈瘤,3例為頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺,均行頸內(nèi)動(dòng)脈血管內(nèi)栓塞術(shù)治愈，1例顯示頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部管壁輕微損傷,出血停止,未行栓塞術(shù),治愈出院。結(jié)論 對(duì)于顱底骨折伴鼻出血患者，應(yīng)根據(jù)不同臨床表現(xiàn)，采取相應(yīng)治療方法，同時(shí)嚴(yán)密觀察病情及采取相應(yīng)護(hù)理措施可減少并發(fā)癥,可提高治療效果。

【關(guān)鍵詞】顱底骨折;鼻出血;治療;護(hù)理

顱底骨折在顱腦損傷中較常見(jiàn)，常表現(xiàn)為顱底粉碎性骨折，腦脊液鼻漏，嗅、視神經(jīng)損傷等，有時(shí)伴有大量鼻出血、顱內(nèi)血腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。依據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合顱底CT掃描等影像學(xué)檢查，容易診斷，通常采用非手術(shù)保守治療。臨床上常常遇到嚴(yán)重顱底骨折,患者出現(xiàn)鼻出血,嚴(yán)重者(出血量＞500 ml)短時(shí)間引起失血性休克,處理不及時(shí),多危及生命［1］。我院自 1993年 1月至 2005年6月共收治106例顱底骨折并發(fā)鼻出血病例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男92例,女14例;年齡10～68歲,平均41歲。致傷原因:交通傷85例,墜落傷18例,重物擊傷3例。所有患者入院時(shí)均有不同程度的意識(shí)障礙,顱底薄層 CT掃描發(fā)現(xiàn)顱底骨折。傷后鼻出血時(shí)間 ：外傷當(dāng)時(shí)出血98例; 外傷后遲發(fā)出血8例,其中1～3周5例,4～6周3例。出血量50～3600 ml,平均300 ml。92例臨床表現(xiàn)以血性腦脊液漏為主，其中8例后期伴有發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)感染表現(xiàn)。10例臨床表現(xiàn)為顱底骨折并嚴(yán)重鼻出血。4例臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重鼻出血合并腦脊液漏。

1.2 治療方法 根據(jù)不同臨床表現(xiàn)，采取不同治療方法。對(duì)于以血性腦脊液漏為主要表現(xiàn)病例,采用大劑量易透過(guò)血腦屏障的抗生素、支持療法、鼻腔填塞等治療。對(duì)于顱底骨折并鼻腔大出血表現(xiàn)病例,行前后鼻腔填塞法，填塞時(shí)間一般為48～72 h，在填塞的同時(shí),進(jìn)行抗休克治療,保持呼吸道通暢,應(yīng)用廣譜抗生素、止血?jiǎng)?。部分患者選擇DSA介入治療。

2 結(jié)果

大多數(shù)病例的血性腦脊液漏均在2周內(nèi)停止。7例患者腦脊液漏超過(guò)1個(gè)月仍未停止,需行腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。外傷當(dāng)時(shí)鼻出血98例患者當(dāng)中，1例鼻大出血合并嚴(yán)重腦脊液漏，入院24 h后死亡。8例患者經(jīng)鼻腔填塞后有4例仍無(wú)法止血，這4例患者急診行DSA找到出血部位行栓塞術(shù)止血。遲發(fā)鼻出血8例患者行DSA發(fā)現(xiàn),4例為頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段假性動(dòng)脈瘤,3例為頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺,均行頸內(nèi)動(dòng)脈血管內(nèi)栓塞術(shù)治愈。1例顯示頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部管壁輕微損傷,但出血已停止,未行栓塞術(shù),治愈出院。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 心理護(hù)理 對(duì)于神志清醒的顱底骨折外傷患者,受到腦部的意外傷害時(shí),初期有血性液由鼻腔流出,繼之有清水樣涕流出,當(dāng)患者得知自鼻腔內(nèi)流出的清水樣涕為腦脊液,部分患者擔(dān)心外界病原菌直接進(jìn)入顱內(nèi)造成感染而危及生命,常伴有焦慮、恐懼等不良情緒,影響患者的飲食和睡眠,導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低而影響病情的恢復(fù)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)解釋該病的原因及患者應(yīng)注意的事項(xiàng),解除患者的心理負(fù)擔(dān),使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,密切配合醫(yī)療和護(hù)理工作。同時(shí)，顱底骨折并嚴(yán)重鼻出血時(shí),約有80%的患者出現(xiàn)心理恐慌,精神極度緊張,50%患者有瀕死感，對(duì)治療不能夠很好配合,容易引起血壓升高加重出血［2］。護(hù)理人員應(yīng)安慰、疏導(dǎo)患者,消除其緊張情緒，也可以配合應(yīng)用魯米那等鎮(zhèn)靜藥物。對(duì)清醒患者急救時(shí),須注意言行和談吐,避免造成惡性刺激,加重患者的恐懼和瀕死感。

3.2 腦脊液鼻漏的觀察與護(hù)理 對(duì)于以血性腦脊液漏為主要表現(xiàn)的顱底骨折,發(fā)生失血性休克的可能性較小,而主要問(wèn)題是腦脊液漏和顱內(nèi)感染,本組該類患者經(jīng)抗菌、支持等保守治療,均治愈。該類患者護(hù)理措施如下。

3.2.1 體位護(hù)理預(yù)防顱內(nèi)感染 患者病情穩(wěn)定后及早采取頭高位,將床頭抬高15~20度,囑患者勿做低頭動(dòng)作,以防止腦脊液逆流。個(gè)別患者感覺(jué)疲勞時(shí),可能不愿采取頭高位,此時(shí),應(yīng)耐心的做好患者的思想工作，待腦脊液鼻漏停止后3~5 d,可采取自動(dòng)體位。另外，須及時(shí)清除鼻腔血跡及污垢,避免用力咳嗽和擤鼻涕,勿捏鼻鼓氣防止液體引流受阻而逆流，禁止鼻腔沖洗和滴藥,防止逆行感染，密切監(jiān)測(cè)體溫，遵醫(yī)囑早期合理使用抗生素。

3.2.2 基礎(chǔ)護(hù)理 由于腦脊液外流,加上脫水劑的應(yīng)用,易導(dǎo)致水電解質(zhì)平衡失調(diào)，需及時(shí)抽血查電解質(zhì),準(zhǔn)確記錄24 h出入水量,保持出入平衡，飲食宜給予低鹽流質(zhì)飲食,逐步過(guò)渡到軟食,忌食冷硬食物以減少用力咀嚼,減輕腦脊液外流， 保持大便通暢,有便秘者給予大便軟化劑,保持大便1次/d。

3.2.3 全身情況觀察 應(yīng)注意觀察患者的生命體征、瞳孔、神志,以及有無(wú)頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、四肢活動(dòng)情況等,并認(rèn)真做好護(hù)理記錄,以了解患者有無(wú)顱內(nèi)感染或顱內(nèi)高壓。如患者持續(xù)高熱,頭痛,又無(wú)其他感染存在時(shí),應(yīng)高度懷疑患者顱內(nèi)感染，如患者惡心、頻繁嘔吐,可能存在顱內(nèi)高壓。

護(hù)理昏迷患者,應(yīng)加強(qiáng)肺部感染癥狀的觀察，注意患者有無(wú)高熱、咳嗽、兩肺濕啰音等肺部感染癥狀及體征，部分患者腦脊液漏經(jīng)鼻咽、氣管流入肺部,可出現(xiàn)夜間刺激性咳嗽,并導(dǎo)致患者肺炎［3］。

3.3 嚴(yán)重鼻出血的護(hù)理

3.3.1 急救護(hù)理配合 損傷部位及出血來(lái)源在嚴(yán)重鼻出血的情況下難以及時(shí)準(zhǔn)確判明,患者往往因大量出血來(lái)不及救治而死亡［4］。本組病例中有1例入院24 h后死于失血性休克。因此盡快采取有效的處理措施尤為重要。當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重鼻出血時(shí),應(yīng)立即試行壓迫頸總動(dòng)脈,采取前后鼻腔填塞,迅速建立多條靜脈通道,快速補(bǔ)充晶體，同時(shí)輸血,糾正休克。嚴(yán)重顱底骨折合并大量鼻出血經(jīng)鼻咽進(jìn)入氣管引起窒息,此時(shí)可按照咯血患者來(lái)處理［2］:置患者于頭低位,輕拍背部,使血塊從氣管內(nèi)流出,也可以采用較粗的導(dǎo)管,經(jīng)口腔或鼻腔插入,予以吸除,保持呼吸道的通暢，刺激氣管促使咳出血塊的方法也可以采用,但應(yīng)注意劇烈的咳嗽有使患者出血加重的危險(xiǎn)，如以上措施均難以解除窒息時(shí),應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管切開(kāi)用物,配合醫(yī)生行氣管切開(kāi)術(shù)。待病情穩(wěn)定后,要密切觀察血壓、脈搏、血氧飽和度及尿量等生命體征。大出血患者在出血難以控制時(shí)要盡快行DSA,明確出血血管并行栓塞治療。本組4例嚴(yán)重鼻出血難以控制，急診行DSA找到出血部位行栓塞術(shù)止血,效果滿意。

3.3.2 顱底骨折遲發(fā)鼻出血護(hù)理 顱底骨折患者要警惕有發(fā)生假性動(dòng)脈瘤的可能性［5］ 。對(duì)顱底骨折合并有鼻出血的患者,出院宣教要告訴患者在出現(xiàn)鼻出血時(shí)應(yīng)立即來(lái)院就診,囑患者來(lái)院就診時(shí)須向醫(yī)生講明自己曾經(jīng)有過(guò)顱底骨折的病史，對(duì)有過(guò)反復(fù)數(shù)次少量鼻出血的患者應(yīng)建議行DSA檢查,以排除假性動(dòng)脈瘤的可能。由于DSA費(fèi)用昂貴,對(duì)于顱底骨折患者尚不能全部進(jìn)行此類檢查，盡管有的學(xué)者強(qiáng)調(diào)顱底骨折、遲發(fā)性鼻出血、單盲是頸內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的三主征［6］,但本組8例患者除了少量的鼻出血外,在發(fā)生大出血前無(wú)其他特殊表現(xiàn),因此,對(duì)于有反復(fù)少量鼻出血的顱底骨折患者,要及時(shí)進(jìn)一步檢查,明確診斷,爭(zhēng)取在未出現(xiàn)嚴(yán)重出血前即給予有效治療。本組8例遲發(fā)鼻出血患者，行DSA檢查發(fā)現(xiàn),4例為頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段假性動(dòng)脈瘤,3例為頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺,及時(shí)行介入治療，效果良好。

3.4 局部護(hù)理

3.4.1 鼻腔填塞物的護(hù)理 前后鼻腔填塞碘仿紗條是控制鼻出血的手段,可以達(dá)到治愈或延緩出血的效果,但會(huì)給患者帶來(lái)很多痛苦,要鼓勵(lì)患者積極配合治療,耐心解釋填塞紗條的重要性,取得患者理解,防止患者因難以忍受自行拉出，同時(shí)還要觀察鼻腔填塞是否有效?？谇豢梢陨w濕紗布,減輕患者因張口呼吸引起的咽部干燥及不適感。

3.4.2 穿刺部位護(hù)理 行DSA介入治療的患者,術(shù)后24 h注意穿刺肢體的制動(dòng),觀察局部有無(wú)出血和血腫,檢查足背動(dòng)脈的搏動(dòng)等。

4 小結(jié)

顱底骨折是一種常見(jiàn)外傷疾病,易發(fā)生大量鼻出血、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命，對(duì)于顱底骨折患者，應(yīng)根據(jù)不同臨床表現(xiàn)，采取相應(yīng)治療方法，同時(shí)，護(hù)理人員針對(duì)性地做好患者的心理護(hù)理,嚴(yán)密觀察病情,采取有效的護(hù)理措施,減少并發(fā)癥的發(fā)生,能有效提高治療效果。

參考文獻(xiàn)

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