賈　真　喬　治　朱平增　李作菊　張瑞生

【摘要】 目的 評(píng)估烏拉地爾復(fù)合美托洛爾用于高齡患者頸叢麻醉下甲狀腺手術(shù)心血管反應(yīng)的安全性和有效性。方法 90例擇期行甲狀腺次全切除術(shù)的甲狀腺腺瘤患者，年齡65~72歲，ASA I~III級(jí)，隨機(jī)分為U組(烏拉地爾組)及U-M組(烏拉地爾+美托洛爾組)，每組45例。采用一點(diǎn)法行單側(cè)頸深叢+雙側(cè)頸淺叢阻滯，當(dāng)患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化時(shí)，U組患者靜脈注射鹽酸烏拉地爾0.25 mg/kg，U-M組患者先靜注烏拉地爾0.25 mg/kg，再緩慢靜注美托洛爾0.035 mg/kg。觀察給藥前后平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(HR)，收縮壓-脈率乘積(RPP)的變化情況。結(jié)果 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化的發(fā)生率分別為48.9%(U組)和44.4%(U+M組)，組間差異P>0.05。兩組患者在給予實(shí)驗(yàn)藥物后5 min，MAP、HR均有不同程度的下降，但U組未能降至正常范圍，而U-M組在用藥后5 min，MAP、HR可迅速降至正常范圍，與用藥前比較差異有非常顯著(P<0.01)，用藥15 min后，U組中MAP、HR呈不同程度的上升趨勢(shì)(P<0.01)。而U-M組中MAP、HR仍有所下降，且都能保持在正常值范圍內(nèi)。用藥5 min后兩組RPP都明顯下降，與用藥前比較有非常顯著性差異(P<0.01)，但用藥15 min后U組RPP值明顯回升(P<0.01)，而U-M組中RPP值仍穩(wěn)定在正常值(P<0.01)，與U組比較差異非常顯著。結(jié)論 與單獨(dú)使用烏拉地爾相比，選擇烏拉地爾復(fù)合美托洛爾，能更為有效的控制血壓和心率，適合用于并存心血管疾病的高齡患者。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺術(shù)；高齡；烏拉地爾；美托洛爾

頸叢阻滯下行甲狀腺手術(shù)因其操作簡(jiǎn)便，起效快的特點(diǎn)而普遍用于臨床麻醉，但不容忽視的是，由于頸叢阻滯后頸動(dòng)脈竇的減壓效應(yīng)被阻斷,有50%左右的患者會(huì)出現(xiàn)血壓升高和心率加快［1］，使手術(shù)野出血增多，影響操作，同時(shí)也加大了患者的心肌耗氧量，因高齡患者大多伴有心血管疾病，如不能及時(shí)處理會(huì)對(duì)患者圍術(shù)期的安全構(gòu)成威脅，大大增加圍術(shù)期心血管事件的發(fā)生率。

烏拉地爾具有獨(dú)特的外周和中樞雙重降壓機(jī)制。其能降低外周血管阻力，減輕心臟負(fù)荷，緩解肺動(dòng)脈高壓［2］。美托洛爾是一種選擇性的β₁受體阻滯劑，可減慢心率，減少心輸出量，降低收縮壓，減慢房室傳導(dǎo)，減少竇性心率［3］，本研究通過(guò)對(duì)90例頸叢麻醉下行甲狀腺手術(shù)的高齡患者，在術(shù)中出現(xiàn)血壓升高，心率增快后分別給予烏拉地爾復(fù)合美托洛爾或單獨(dú)使用烏拉地爾處理的觀察，評(píng)估烏拉地爾復(fù)合美托洛爾抑制高齡患者頸叢麻醉下甲狀腺手術(shù)心血管反應(yīng)的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 90例擇期行甲狀腺次全切除術(shù)的甲狀腺腺瘤患者，年齡65~72歲，ASA I~III級(jí)，隨機(jī)分為U組(烏拉地爾組)，及U-M組(烏拉地爾+美托洛爾組)，每組45例，組間一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 麻醉方法 全部患者采用一點(diǎn)法行單側(cè)頸深叢+雙側(cè)頸淺叢阻滯，頸深叢給予1.5%利多卡因8 ml，雙側(cè)頸淺叢各給予1.5%利多卡因4 ml，均不加腎上腺素。

1.3 用藥方法及監(jiān)測(cè) 所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、SpO₂，靜息10 min后測(cè)定三次無(wú)創(chuàng)血壓及心率，并取其均值為基礎(chǔ)值，術(shù)中以血壓或心率較基礎(chǔ)值增加20%作為給藥指征。U組患者(有22例出現(xiàn)血壓升高或/和心率增快),靜脈注射鹽酸烏拉地爾(西安利君制藥有限公司生產(chǎn))0.25 mg/kg，U-M組患者(有20例出現(xiàn)血壓升高或/和心率增快)先靜注烏拉地爾0.25 mg/kg，再緩慢靜注美托洛爾0.035 mg/kg。每個(gè)病例在給藥前及給藥后5 min，15 min檢測(cè)并記錄平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(HR)，并計(jì)算收縮壓-脈率乘積(RPP)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本實(shí)驗(yàn)采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，所有數(shù)據(jù)均用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用方差分析，P<0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)的改變 組間差異P>0.05(見(jiàn)表1)。兩個(gè)實(shí)驗(yàn)組在給予實(shí)驗(yàn)藥物后5 min，MAP、HR均有不同程度的下降，但U組未能降至正常范圍，而U-M在用藥后5 min，MAP、HR可迅速降至正常范圍，與用藥前比較差異非常顯著(P<0.01)，尤其是在用藥15 min后，U組中MAP、HR呈不同程度的上升趨勢(shì)(P<0.01)。而U-M組中MAP、HR仍有所下降，且都能保持在正常值范圍內(nèi)，見(jiàn)表2。

2.2 RPP的改變 兩組在用藥5 min后RPP都能明顯下降，與用藥前比較有非常顯著性差異(P<0.01)，但在用藥15 min后U組RPP值又明顯回升(P<0.01)，而U-M組中RPP值卻仍能穩(wěn)定在正常值(P<0.01)，與U組比較差異非常顯著，見(jiàn)表3。

3 討論

頸叢阻滯后常出現(xiàn)血壓升高和心率增快，其發(fā)生率為32.7%~50%和27.4%［1］，特別是在原有基礎(chǔ)性心臟病的高齡患者，因其本身具有左室功能減退，在手術(shù)應(yīng)激電解質(zhì)紊亂情況下更易引起交感神經(jīng)興奮，血壓心率升高，其他原因還包括:①患者精神過(guò)度緊張且對(duì)疾病刺激敏感;②術(shù)前準(zhǔn)備不足致術(shù)中刺激引起甲狀腺素釋放;③較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)促使血管緊張素Ⅱ、皮質(zhì)醇及兒茶酚胺分泌增加;④頸叢阻滯時(shí)局麻藥引起頸動(dòng)脈竇及迷走神經(jīng)同時(shí)被阻滯，致使交感神經(jīng)中樞興奮性增加［4］。血壓、心率的增加必然導(dǎo)致心肌耗氧量也增加，這對(duì)有心血管疾患的高齡患者尤其危險(xiǎn)，因此必須采取安全有效措施穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)。

烏拉地爾是苯哌嗪取代的脲嘧啶衍生物，具有外周和中樞雙重作用機(jī)制。在外周主要為阻斷突觸后α1受體，同時(shí)也具有較弱的突觸前α2阻滯作用，阻斷兒茶酚胺的收縮血管作用，從而使外周阻力下降，血管擴(kuò)張。中樞作用主要通過(guò)選擇性激活5-HA1A 受體，降低延髓心血管中樞的反饋調(diào)節(jié)而起降壓作用［1］。烏拉地爾用于高齡患者頸部手術(shù)，尤其合并心功能不全的患者應(yīng)用更為有利，可降低心肌氧耗量，降低肺楔嵌壓及外周阻力，改善左心室功能，增加心排血量［5］。但它對(duì)頸叢麻醉下迷走神經(jīng)被阻滯而增快的心率卻沒(méi)有影響。從本研究結(jié)果來(lái)看，單純應(yīng)用烏拉地爾，因不能有效地減慢心率，所以收縮壓及舒張壓只呈一過(guò)性下降，心率及收縮壓的乘積(RPP)未降至正常范圍，這表明心肌耗氧量也未能明顯改善。

美托洛爾是一種選擇性β₁受體阻滯劑，有較弱的膜穩(wěn)定作用，無(wú)內(nèi)在擬交感活性［6］，對(duì)心臟有較大的選擇性作用，使生理及心理負(fù)荷減輕，從而降低了心率、心排出量和血壓。其能有效地控制麻醉期間出現(xiàn)的竇性心動(dòng)過(guò)速，而對(duì)在頸叢阻滯下因頸動(dòng)脈竇壓力感受器的被抑制所出現(xiàn)的血壓升高卻影響不大，以往觀點(diǎn)認(rèn)為，復(fù)合使用兩種不同作用機(jī)制的降壓藥物容易引起嚴(yán)重低血壓，但本研究通過(guò)U-M組的觀察證實(shí)，聯(lián)合使用小劑量的烏拉地爾與美托洛爾，用藥后不但能使血壓在整個(gè)手術(shù)中保持比較穩(wěn)定的水平，而且能有效地使心率控制在正常范圍。與單獨(dú)使用烏拉地爾相比能更為有效地控制血壓和心率，降低心臟的前、后負(fù)荷，從而有效減少心肌耗氧量。分析其原因，一方面烏拉地爾的降壓作用為自限性，極少將血壓降至較低水平兩種藥物應(yīng)用時(shí)都相應(yīng)減少了藥物的劑量。另一方面，美托洛爾為選擇性的β₁受體阻滯劑對(duì)心肌的直接抑制作用較小，且兩藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，各自都相應(yīng)減少了藥量。從而確保患者安全。

本研究表明：①烏拉地爾復(fù)合美托洛爾可以安全有效地用于控制高齡患者頸叢麻醉下甲狀腺手術(shù)的心血管反應(yīng)；②與單獨(dú)使用烏拉地爾相比，選擇烏拉地爾復(fù)合美托洛爾，能更為有效地控制血壓和心率，降低心臟的前后負(fù)荷，減少術(shù)中出血量，有效減少心肌耗氧量，這對(duì)常并存心血管疾病的高齡患者尤為有利。

參考文獻(xiàn)

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［2］ van der Stroom JG，van W ezel HB，V ergroesen I，etal.Comparison of the effects of urapidil and sodium nitroprusside on haemo dynamic state of myocardial metabolism and function in patients during coronary artery surgery.British J Anaesthesia，1996，76:645-651.

［3］ 王杰萍,楊明,杜雪平.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)卡維地洛和美托洛爾的降壓效應(yīng).中華高血壓雜志，2006,14(9)：735-739.

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［5］ 程莘,李飛妮,劉曉偉.烏拉地爾治療高血壓病療效觀察.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，15(1)：623-625.

［6］ 王德蘭.美托洛爾治療充血性心力衰竭的臨床觀察.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，12(6)：452-457.