王麗華　王麗平

妊娠合并子宮肌瘤是較為常見的妊娠合并癥,由于晚婚、晚育、高齡分娩的增多及超聲診斷的普及,近年來發(fā)生率有上升趨勢。由于肌瘤生長部位不同,可對妊娠、分娩及產(chǎn)褥期造成不同影響,故處理是否適當直接關(guān)系到母兒健康。然而,剖宮產(chǎn)同時是否對肌瘤進行剔除,一直存有爭議。2003年1月至2007年12月,筆者對97例妊娠合并子宮肌瘤的患者在剖宮產(chǎn)同時進行了肌瘤剔除術(shù)進行對比分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肌瘤剔除組例，年齡23~36歲,平均32.2歲。孕37⁺²~42^-3周。初產(chǎn)婦52例,經(jīng)產(chǎn)婦45例。均在妊娠期經(jīng)B超發(fā)現(xiàn)。漿膜下87例,肌壁間9例,1例黏膜下。肌瘤直徑大小為0.1~10 cm,平均(2.9±0.8)cm。另隨機選取101例同期行單純剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦設(shè)為對照組,年齡24~36歲,平均31.9歲,孕37⁺¹~42^-1周。兩組均無下腹部手術(shù)史,無凝血功能異常及各項產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥,兩組一般資料比較具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 采用腹膜內(nèi)子宮下段剖宮產(chǎn),娩出胎兒,縫合子宮切口后行子宮肌瘤剔除術(shù)。在瘤的基底部或周圍注入縮宮素12~20 U［1］,根據(jù)瘤的位置、大小及數(shù)目選擇合適的切口。在肌瘤表面切開假包膜達肌瘤核,鼠齒鉗鉗夾肌瘤向外提拉,用食指或刀柄在假包膜與瘤核之間快速鈍性分離,較大的壁間肌瘤剝離時應注意盡量不穿透宮腔。用1號可吸收線間斷縫合瘤腔,再褥式縫合子宮切口。另外直徑<1.0 cm的漿膜表面的肌瘤,于其基底部用4號絲線結(jié)扎,待其萎縮脫落,無需其他處理。術(shù)后給予足量抗生素,肌肉注射縮宮素10 U每8 h 1次,共6次。

1.3 觀察指標 分別觀察兩組產(chǎn)婦的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后24 h陰道流血量、術(shù)后肛門排氣時間、產(chǎn)褥病率(產(chǎn)后6 d內(nèi)用口表每日測量體溫4次,其中2次≥38℃)及住院天數(shù)等情況,出血量估計采用容積法和稱重法。

1.4 統(tǒng)計學方法 計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ²檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量及手術(shù)時間等情況比較見表1。

2.2 隨訪 97例剖宮產(chǎn)+子宮肌瘤剔除術(shù)患者術(shù)后均無發(fā)熱和感染,腹部切口甲級愈合;產(chǎn)后

42 d檢查產(chǎn)婦子宮復舊良好,惡露持續(xù)時間及產(chǎn)褥方面無明顯差異。產(chǎn)后半年、1年、2年隨訪,無一例復發(fā)。

3 討論

3.1 子宮肌瘤對妊娠的影響 子宮肌瘤對妊娠的影響可因肌瘤的大小和生長部位不同而異。黏膜下或肌壁間肌瘤單個較大或多發(fā)性,常使子宮肌瘤發(fā)育不良或?qū)m腔被擠壓變形,孕產(chǎn)物隨孕期增長致宮腔壓力大,會促發(fā)子宮收縮導致流產(chǎn)或早產(chǎn)。較大的子宮肌瘤可能影響胎兒宮內(nèi)活動,導致胎位異常,如橫位、臀位等,肌瘤如果位于宮頸部或?qū)m體下段或嵌頓于盆腔可阻礙胎先露入盆或下降,導致梗阻性難產(chǎn)。多發(fā)性子宮肌瘤,尤其肌壁間肌瘤影響子宮收縮,易致產(chǎn)后出血,。

3.2 子宮肌瘤處理方式 對于剖宮產(chǎn)術(shù)中是否同時剔除肌瘤,一直沒有統(tǒng)一的觀點。一種觀點認為妊娠期子宮壁血供豐富,剖宮產(chǎn)時剔除肌瘤出血較多,易造成產(chǎn)后出血或增加感染機會,并且因胎兒娩出后子宮收縮導致肌瘤與周圍界限不清,手術(shù)難度增加,同時產(chǎn)后肌瘤可縮小,故不主張在剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)；另一種觀點則認為妊娠時子宮肌瘤邊界大多較清晰易于分離,剖宮產(chǎn)術(shù)中如不同時處理可能會影響子宮縮復,導致盆腔感染機會增加,并且再次手術(shù)又增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔,因此主張剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)［2］。本組研究表明剖宮產(chǎn)時剔除子宮肌瘤與單純剖宮產(chǎn)組相比術(shù)中出血量增加不多,手術(shù)難度也無明顯增加,剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除可免除二次開腹手術(shù)［3］,并減少今后因肌瘤增大過度而行子宮切除,從而使卵巢因缺乏靶器官而早衰,婦女提前進入更年期,影響生活質(zhì)量。本研究的統(tǒng)計數(shù)據(jù)也支持上述結(jié)論。

因此筆者認為,選擇合適的病例,剖宮產(chǎn)同時行肌瘤剔除術(shù)是有必要的,也是可行的。但要嚴格掌握手術(shù)的指征及嫻熟的手術(shù)技能,術(shù)中權(quán)衡利弊,避免如處理不當導致子宮切除,給產(chǎn)婦帶來心理和精神上的痛苦。

參考文獻

［1］ Sapmaz E，Celik H,Altungul A.Bilateral ascending uterine artery ligation vs tourniquetuse for hemostasis in cesarean myomectomy.Acom-parison.JReprod Med，2003，48:950-954.

［2］ 喬福元.妊娠合并子宮肌瘤的處理.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17(3):179-180.

［3］ 鄭鄭,劉穎,陳慶云,等.剖宮產(chǎn)術(shù)中對合并子宮肌瘤處理的探討.中日友好醫(yī)院學報，2005，19(6):337-339.