鐘建偉

資料與方法

臨床資料2005年7月～2008年2月在X光機監(jiān)視下有限切開復位空心加壓釘內固定治療股骨頸骨折患者23例，男1l例，女12例；年齡28～80歲，平均58歲；右側9例，左側14例。Garden分型，I型l例，II型5例，Ⅲ型13例，Ⅳ型4例。按骨折部位分型：頭下型3例，經頸型9例，基底型11例。受傷至手術時間2～8天，平均4.5天。

術前均攝x線骨盆平片，并測量患側或健側大粗隆下緣至股骨頭關節(jié)面的距離。螺釘選擇：直徑6.5111m的空心加壓螺紋釘3枚，螺釘長度根據術前測量結果選擇，上方2枚長度一致，下方1枚長約1 cm。

手術方法選用硬膜外麻醉?；颊呷∑脚P位，患側臀部稍墊高，在大粗隆下做6 cm長的切開，顯露轉子區(qū)、股骨近端外側和前方，在手指引導下用剪刀打開髖關節(jié)前關節(jié)囊2 cm(緊貼轉子間嵴)，以手指能觸及骨折端為準，牽引復位，手指觸摸骨折端對位良好后，打入導針，最遠端針的位置一般選小粗隆下2～3 cm處為入針點，與骨干夾角為140°左右，緊貼內側皮質并盡量通過股骨頸及股骨頸壓力骨小梁，用移動x線機攝片，確定第1根導針后，在其上方再鉆入2根導針，3根針呈三角形。用空心鉆鉆開骨皮質，根據測得的釘長度順導針分別擰入3枚空心釘，要求螺紋釘深達股骨頭軟骨面下0.5～1cm。

術后處理一般術后預防感染，可取半臥位。早期行股四頭肌鍛煉，髖、膝關節(jié)活動，向患者強調預防下肢靜脈血栓形成的重要性，1周后可在床上坐起，2～3周可扶拐下地，患肢不負重，3個月后可逐步扶拐練習行走，0.5年后可棄拐完全負重行走。

術后攝x線片證實復位及內固定可靠以后，每1～2個月復查x線片。直至骨折愈合。骨折愈合后仍應繼續(xù)隨訪，以便早期發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血壞死和塌陷，12～18個月骨折愈合后去除空心加壓螺紋釘。

結果

本組23例均手術順利，骨折達到或接近解剖復位，固定牢靠。手術時間90～120分鐘，平均約108分鐘；術中出血量100～150ml。術后無1例出現(xiàn)切口邊緣皮膚壞死、血腫、傷口感染和下肢深靜脈血栓形成。住院時間12～20天，平均16天。

本組20例獲得隨訪，隨訪時間2～26個月，平均12個月。除l例GardenⅣ型的頭下型骨折患者出現(xiàn)骨不愈合，1例70歲GardenlV型的頭下型骨折患者術后12個月出現(xiàn)股骨頭壞死外，其他均未出現(xiàn)骨質吸收、骨不愈合、股骨頭缺血壞死征象。髖關節(jié)功能按MerleDAubignc標準評分，17～18分為優(yōu)，13～16分為良，9～12分為中，8分以下為差。本組優(yōu)13例(65％)，良5例(25％)，中l(wèi)例(5％)，差1例(5％)。

討論

多根加壓螺釘固定股骨頸骨折是目前提倡的方法，中空加壓螺釘的優(yōu)點：①骨折端可獲得良好的加壓力；3枚螺釘固定具有很高的強度及抗扭轉能力：手術操作簡便，手術創(chuàng)傷小。對周圍軟組織損傷干擾小，結合術后的早期非負重活動，能明顯降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，本組無1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成；創(chuàng)傷較小，手術操作簡單，手術時間較短，高齡患者亦能耐受手術。②3枚空心螺紋釘平行呈三角形擰入，呈倒“品”字形，骨折面應力均勻一致，有利于骨折愈合。③3枚空心螺紋釘的三角形分布與骨折處壓應力、拉應力及股骨頸骨小梁排列一致，布局符合力學原理，構成了整體的框架結構，防施能力強，空心釘體積小，占位少，對股骨頸骨折再損傷小。而連接控制面積大，整體性能好，是股骨頸骨折的理想內固定物。④空心釘為中空螺紋釘對股骨頭內有減壓作用，降低股骨頭壞死率。⑤當術后骨折端吸收而產生間隙時，釘的無螺紋部分可向外滑動，使間隙消失，繼續(xù)保持骨折端的接觸。

髖關節(jié)囊前方切開，一是可以保證骨折復位的準確性，確保解剖復位或接近解剖復位，二是可以減輕關節(jié)腔內壓力，消除“填塞效應”，有利于保護股骨頭的血供，降低股骨頭壞死的發(fā)生率。

有限切開復位空心加壓螺紋釘內固定術的適應證：絕對適應證為年齡<70歲的基底型、經頸型股骨頸骨折：相對適應證：①年齡>170歲的基底型、經頸型股骨頸骨折；②年齡<70歲的頭下型股骨頸骨折。但對于嚴重粉碎骨折，單純螺釘固定的支持作用較差，有繼發(fā)骨折移位及髖內翻的可能。

對GardenIV型股骨頸骨折尤其是頭下型和≥70歲的高齡患者，殘存血供少，術后不愈合率高，采用本手術時應慎重，≥70歲的高齡患者采用人工股骨頭置換術。

總之，有限切開復位空心加壓螺紋釘內固定治療股骨頸骨折，創(chuàng)傷較小，手術操作簡單，手術時間較短，下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率低，是一種有效、可行的治療方法，適宜在沒有c臂x光機、有移動x光機的基層醫(yī)院推廣使用。