黃曉紅

隨著夏季氣溫升高，高血壓患者的血壓會(huì)有所降低，但并不意味著患者的血壓可以自動(dòng)達(dá)標(biāo)。停藥、減藥、藥物服用不當(dāng)?shù)冉祲褐委煼桨傅牟贿m當(dāng)調(diào)整打亂了血壓控制的節(jié)律，血壓更難達(dá)標(biāo)。

降壓達(dá)標(biāo)還分季節(jié)嗎?如何幫助患者在夏季良好地控制血壓?其實(shí)，降壓達(dá)標(biāo)，完全有規(guī)律可循。

調(diào)整利尿劑的劑量

利尿劑通過(guò)增加腎臟的水鈉排泄，降低血容量和心輸出量，從而使血壓降低，長(zhǎng)期應(yīng)用還將影響血脂、血糖的代謝。在夏季已經(jīng)存在水分和電解質(zhì)過(guò)多流失、血容量減少的情況下，應(yīng)調(diào)整利尿劑的用量，減少或換用其他類型降壓藥物。

警惕RASS阻滯劑引發(fā)低血壓

嚴(yán)重的首劑低血壓是所有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的一種副反應(yīng)。應(yīng)用PASS阻滯劑時(shí)，醛固酮生成減少，腎臟水鈉排泄增加，同樣可引起血容量的下降。

因此，夏季的降壓治療應(yīng)調(diào)整或更換包含了利尿劑或PASS阻滯劑的治療方案，避免低血壓的發(fā)生。

COB治療較少發(fā)生低血壓

二氫吡啶類鈣離子拮抗劑COB作為臨床重要的一線降壓藥物，較少地引起低血壓的發(fā)生。這一點(diǎn)，在COB藥物的大型臨床試驗(yàn)結(jié)果中得到了證實(shí)。

以硝苯地平控釋片為例：INSIGHT研究不僅顯示了長(zhǎng)效CCB卓越的降壓幅度，而且降壓平穩(wěn)，在長(zhǎng)達(dá)4.5年的隨訪過(guò)程中，沒(méi)有觀察到季節(jié)性的血壓波動(dòng)。

同樣，在應(yīng)用硝苯地平控釋片的ACTION試驗(yàn)中，硝苯地平控釋片治療組的低血壓發(fā)生率僅有1.69％，低于上文提到的IMAGINE試驗(yàn)中ACEI組3.9％的低血壓發(fā)生率。

在INSIGHT試驗(yàn)中，硝苯地平控釋片的降壓幅度達(dá)到35 mmHg(收縮壓)和17mHg(舒張壓)，顯示了該藥物卓越的降壓療效。而比較硝苯地平控釋片治療冠心病和高血壓患者的兩個(gè)大型臨床試驗(yàn)一一ACTION和INSIGHT試驗(yàn)可以看到，硝苯地平控釋片的降壓幅度是基于患者的基線血壓的：基線血壓高，則降壓幅度大；基線血壓低，則降壓幅度小，不會(huì)導(dǎo)致患者血壓過(guò)低。

從避免低血壓的發(fā)生方面考慮，CCB類藥物是更為安全的一類藥物，不受季節(jié)改變的影響。

關(guān)注降壓達(dá)標(biāo)的內(nèi)涵，實(shí)現(xiàn)夏日平穩(wěn)達(dá)標(biāo)

夏季的降壓治療，只有在“降壓達(dá)標(biāo)”的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整才安全有效。降壓達(dá)標(biāo)不僅僅意味著血壓降至目標(biāo)值，實(shí)際有著更為豐富的內(nèi)涵。

平穩(wěn)的血藥濃度藥物的劑型，決定了其血藥濃度是否平穩(wěn)。臨床應(yīng)用中，控釋劑型顯示出較緩釋劑型和長(zhǎng)半衰期等劑型更平穩(wěn)的血藥濃度。隨時(shí)間推移，緩釋藥物(如非洛地平緩釋片)釋放的藥量逐漸減少，屬于一級(jí)動(dòng)力學(xué)，并不能達(dá)到真正的平穩(wěn)；長(zhǎng)半衰期藥物(如氨氯地平)則是利用較長(zhǎng)的半衰期，通過(guò)給藥的疊加效應(yīng)來(lái)達(dá)到相對(duì)的平穩(wěn)，但給藥間隙的血藥濃度會(huì)有波動(dòng)，長(zhǎng)期使用可造成藥物蓄積，從而使不良反應(yīng)增加；而控釋劑型(如硝苯地平控釋片)的釋放則屬于零級(jí)動(dòng)力學(xué)，藥物的釋放量始終是恒速、等量的，能達(dá)到真正的平穩(wěn)、長(zhǎng)效。

較高的T／P比率和sl T／P比率是美國(guó)FDA用以衡量降壓藥物平穩(wěn)、持久性的一項(xiàng)金標(biāo)準(zhǔn)。長(zhǎng)效降壓藥物的T／P比率應(yīng)該>50％；T／P比率越接近100％，降壓作用越平穩(wěn)。常用降壓藥物收縮壓和舒張壓的T／P比率比較如下：硝苯地平控釋片109.3％／98.6％，氨氯地平63％／67％，非洛地平緩釋片30％～45％／30％～45％，貝那普利40％／40％。

SI是評(píng)價(jià)降壓藥物平穩(wěn)性的另一項(xiàng)重要指標(biāo)，長(zhǎng)效降壓藥物平滑指數(shù)應(yīng)>1.0，平滑指數(shù)越高，降壓越平穩(wěn)。硝苯地平控釋片達(dá)到了3.74／3.77(收縮壓／舒張壓)。

良好控制血壓晨峰

夏季天氣情況特殊，高血壓患者基礎(chǔ)代謝升高，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，夜間和清晨血壓更易波動(dòng)，因此，更要求降壓藥物對(duì)這兩個(gè)時(shí)段的血壓控制能力要強(qiáng)。

選擇安全的降壓藥，提高生活質(zhì)量，保證順利達(dá)標(biāo)

高血壓的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，藥物的安全性決定了患者的生活質(zhì)量，影響到患者服藥的依從性。選擇不良反應(yīng)發(fā)生率低的藥物可提高患者生活質(zhì)量，而患者較高的依從性才能保障降壓達(dá)標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。

不良反應(yīng)發(fā)生要少

文獻(xiàn)顯示，硝苯地平控釋片是目前惟一對(duì)交感神經(jīng)不產(chǎn)生影響的CCB。在另外一些研究中，使用硝苯地平控釋片治療時(shí)，患者的水腫、頭暈、面部潮紅以及在生活質(zhì)量評(píng)分方面均優(yōu)于其他常用的長(zhǎng)效CCB，如氨氯地平、非洛地平等。

患者依從性要高

在一項(xiàng)納入了155例原發(fā)性高血壓患者的試驗(yàn)中，硝苯地平控釋片治療組患者的停藥率(2.6％)低于氨氯地平治療組(7.6％)，依從性更高。

CCB以其較強(qiáng)的降壓療效成為中國(guó)臨床應(yīng)用最廣的降壓藥物，而不同的藥物因其成分、劑型上的差異導(dǎo)致在晨峰控制能力、不良反應(yīng)發(fā)生率以及患者依從性上良莠不齊。因此，能否選擇好的藥物將直接影響夏季高血壓患者的生活質(zhì)量。

夏天，氣候特殊，對(duì)高血壓患者的降壓治療更不能掉以輕心。在降壓達(dá)標(biāo)的基礎(chǔ)上合理調(diào)整治療方案，選擇合適的藥物(如長(zhǎng)效CCB)進(jìn)行治療，可以有效避免低血壓的發(fā)生。

降壓達(dá)標(biāo)有著豐富的內(nèi)涵，因此，臨床醫(yī)生在選擇藥物時(shí)，應(yīng)選擇血藥濃度更平穩(wěn)、T／P比率和sI更高、控制血壓晨峰能力更強(qiáng)、不良反應(yīng)更少以及患者依從性更高的藥物(如硝苯地平控釋片)，以提高患者生活質(zhì)量，順利實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。