辜　君　沈　娟　張建萍

【摘要】 大中型醫(yī)院資源的優(yōu)化使用和成本的控制，都應(yīng)該從計(jì)劃開始，預(yù)算是最重要的一種計(jì)劃。財(cái)務(wù)預(yù)算控制是大中型醫(yī)院對(duì)未來經(jīng)營(yíng)規(guī)劃控制的總體安排，是一種重要的醫(yī)院內(nèi)部管理工具。

【關(guān)鍵詞】 大中型醫(yī)院；財(cái)務(wù)預(yù)算；分析；控制

一、大中型醫(yī)院建立動(dòng)態(tài)財(cái)務(wù)預(yù)算分析

1．財(cái)務(wù)預(yù)算分析的界定

財(cái)務(wù)預(yù)算分析就是指在預(yù)算正式確定、下達(dá)之前進(jìn)行的對(duì)預(yù)算指標(biāo)的分析調(diào)整工作，也就是在預(yù)算執(zhí)行前所進(jìn)行的預(yù)算分析工作，這一環(huán)節(jié)有別于預(yù)算差異分析。預(yù)算管理的首要任務(wù)是預(yù)算的編制，如果沒有科學(xué)的預(yù)算編制，就談不上管理和控制，調(diào)整和評(píng)價(jià)也只不過是數(shù)字游戲。大中型醫(yī)院應(yīng)從預(yù)算編制的流程及方法等方面規(guī)范醫(yī)院的預(yù)算管理工作，而預(yù)算分析工作正是這一流程當(dāng)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，同時(shí)也是預(yù)算機(jī)制作用發(fā)揮的關(guān)鍵。大中型醫(yī)院預(yù)算管理作為落實(shí)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的具體行動(dòng)方案，是大中型醫(yī)院對(duì)未來整體生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的規(guī)劃和安排，其目標(biāo)應(yīng)與大中型醫(yī)院發(fā)展的目標(biāo)一致，而預(yù)算管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)應(yīng)有助于大中型醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。編制預(yù)算就是制定目標(biāo)和方向，并通過執(zhí)行使預(yù)算管理的目標(biāo)落到實(shí)處，促使大中型醫(yī)院充分地挖掘與合理利用一切人力、物力和財(cái)力，從而取得最大的經(jīng)濟(jì)效益。通過周密的預(yù)算分析，科學(xué)確定醫(yī)院預(yù)算管理目標(biāo)對(duì)于醫(yī)院加強(qiáng)全面預(yù)算管理、提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益起著先決作用。

2．傳統(tǒng)大中型醫(yī)院預(yù)算分析的不足

在傳統(tǒng)預(yù)算方式下，一方面收集信息不僅費(fèi)時(shí)費(fèi)力，需要編制許多分析報(bào)表以及大量計(jì)算才能得出實(shí)際發(fā)生額與預(yù)算之間的差異；而且由于數(shù)據(jù)收集的不足將導(dǎo)致分析結(jié)果出現(xiàn)較大的差異。另一方面在傳統(tǒng)的以提供服務(wù)為核心的預(yù)算方式下，由于預(yù)算編制基礎(chǔ)的不準(zhǔn)確，在事后分析時(shí)不論是否有利于長(zhǎng)遠(yuǎn)戰(zhàn)略、醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力和醫(yī)院價(jià)值提升，采用“一刀切”政策既會(huì)忽略了那些具有發(fā)展優(yōu)勢(shì)或向患者提供直接醫(yī)療服務(wù)的科室的特殊情況，也忽略了那些經(jīng)營(yíng)成果顯著、成本低廉的科室，對(duì)于超支的一概懲罰，節(jié)約的一律獎(jiǎng)勵(lì)。這樣就會(huì)陷入為降低成本而降低成本之“狹隘怪圈”。

3．大中型醫(yī)院預(yù)算分析的功能

首先，確定預(yù)算管理的預(yù)算目標(biāo)后，一方面建立在對(duì)大中型醫(yī)院內(nèi)、外部?jī)r(jià)值鏈的分析上，另一方面借助于對(duì)大中型醫(yī)院的歷史數(shù)據(jù)的分析。通過對(duì)歷史數(shù)據(jù)的深層次挖掘和分析，找到真正有助于醫(yī)院價(jià)值創(chuàng)造的活動(dòng)、作業(yè)或項(xiàng)目，使得依據(jù)預(yù)算分析結(jié)果所確定的預(yù)算目標(biāo)能更加有效地支撐醫(yī)院價(jià)值最大化的目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。其次，輔助預(yù)算的編制，預(yù)算分析可以判斷在價(jià)值鏈分析的基礎(chǔ)上所做的相關(guān)決策是否合理，進(jìn)而影響下一次的預(yù)算編制，從而使下一次的預(yù)算編制基礎(chǔ)更為合理。最后實(shí)時(shí)控制保障預(yù)算，在預(yù)算執(zhí)行過程中，通過大中型醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的核算功能與預(yù)算功能的相互協(xié)調(diào)，從而實(shí)現(xiàn)自動(dòng)獲取實(shí)際發(fā)生數(shù)，并實(shí)現(xiàn)從不同角度進(jìn)行分析，包括預(yù)算與實(shí)際對(duì)比分析、近幾年實(shí)際數(shù)的趨勢(shì)分析、實(shí)際業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)按不同角度進(jìn)行分析等等。

二、財(cái)務(wù)預(yù)算控制的作用

1．支持大中型醫(yī)院財(cái)務(wù)戰(zhàn)略

大中型醫(yī)院財(cái)務(wù)戰(zhàn)略按照內(nèi)容可分為投資戰(zhàn)略、籌資戰(zhàn)略、效益分配戰(zhàn)略。大中型醫(yī)院投資戰(zhàn)略是醫(yī)院對(duì)投資通盤的、長(zhǎng)期的謀劃，包括投資方向、投資數(shù)額等方面的謀劃。投資戰(zhàn)略在綜合考慮未來投資環(huán)境和自身優(yōu)勢(shì)基礎(chǔ)上確定，并隨著未來投資環(huán)境和自身優(yōu)勢(shì)的改變而改變。做任何事情都應(yīng)該是有計(jì)劃的，大中型醫(yī)院預(yù)算的編制可以偏向適合醫(yī)院自身的發(fā)展戰(zhàn)略，為更好地控制醫(yī)院資金安排，收入計(jì)劃等做準(zhǔn)備。

2．分解大中型醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)

大中型醫(yī)院的中長(zhǎng)期財(cái)務(wù)目標(biāo)在實(shí)施過程中必須分解為年度經(jīng)營(yíng)預(yù)算目標(biāo)，年度經(jīng)營(yíng)預(yù)算目標(biāo)又必須分解為季度經(jīng)營(yíng)預(yù)算目標(biāo)和月份經(jīng)營(yíng)預(yù)算目標(biāo)，使年度經(jīng)營(yíng)目標(biāo)變得更加具體、細(xì)化、明確和清晰，從而更好地控制醫(yī)院短期預(yù)算目標(biāo)和調(diào)整醫(yī)院長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，才能使中長(zhǎng)期財(cái)務(wù)目標(biāo)由理想變成現(xiàn)實(shí)。

3．明確各個(gè)科室的經(jīng)濟(jì)責(zé)任

財(cái)務(wù)預(yù)算控制需要把大中型醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)從最高管理層向最低操作層逐層分解，每一個(gè)管理層或操作層的預(yù)算目標(biāo)都需要有一個(gè)科室來承載。通過實(shí)行預(yù)算控制，醫(yī)院可以把經(jīng)營(yíng)目標(biāo)分解到醫(yī)院內(nèi)部上下各個(gè)科室，使其經(jīng)濟(jì)責(zé)任更加具體和明確，有利于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。

4．控制大中型醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)

控制經(jīng)濟(jì)活動(dòng)是財(cái)務(wù)預(yù)算控制的一項(xiàng)基本職能。通過對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算的編制過程的控制，可以預(yù)先控制哪些經(jīng)濟(jì)活動(dòng)發(fā)生或不發(fā)生；通過對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算執(zhí)行的控制，可以允許或不允許哪些經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的發(fā)生；通過對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算管理考核過程的控制，可以了解哪些經(jīng)濟(jì)活動(dòng)已經(jīng)發(fā)生或尚未發(fā)生；通過對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算管理評(píng)價(jià)過程的控制，可以知道哪些經(jīng)濟(jì)活動(dòng)應(yīng)該或不應(yīng)該發(fā)生；通過對(duì)財(cái)務(wù)預(yù)算管理獎(jiǎng)懲過程的控制，可以激勵(lì)或約束哪些經(jīng)濟(jì)活動(dòng)發(fā)生。

5．評(píng)價(jià)大中型醫(yī)院經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)

大中型醫(yī)院經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)活動(dòng)過程中的一項(xiàng)重要事項(xiàng)。通過業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)，醫(yī)院可以了解各個(gè)經(jīng)營(yíng)期間的業(yè)績(jī)情況。財(cái)務(wù)預(yù)算控制為醫(yī)院的業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)提供了基本的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)方法、評(píng)價(jià)范圍。首先，經(jīng)過審批的各種預(yù)算指標(biāo)，是評(píng)價(jià)經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)的基本標(biāo)準(zhǔn)；其次，把預(yù)算指標(biāo)同歷史指標(biāo)、行業(yè)指標(biāo)、當(dāng)期實(shí)際指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，是評(píng)價(jià)經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)的基本方法；最后，各種預(yù)算指標(biāo)既有醫(yī)院總體性指標(biāo)、又有科室單位指標(biāo)甚至崗位員工指標(biāo)，這就為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)提供了三個(gè)基本的評(píng)價(jià)范圍，即醫(yī)院整體經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)、科室經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)和崗位員工經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)。

三、構(gòu)建以財(cái)務(wù)目標(biāo)為導(dǎo)向的財(cái)務(wù)預(yù)算控制

1．財(cái)務(wù)目標(biāo)的分解

大中型醫(yī)院財(cái)務(wù)目標(biāo)有可控變量和可影響變量之分?？煽刈兞渴强剖一蛉藛T通過努力可以直接實(shí)現(xiàn)的，可影響變量則是人員通過努力、只能影響其中的一部分而無法全部操控，這類變量通常需要多個(gè)科室或多個(gè)人員承擔(dān)，是目標(biāo)分解難點(diǎn)，需要從科室職能和人員職能入手，分別采取不同的分解方法，分清楚哪些是可控和可影響變量。財(cái)務(wù)目標(biāo)的分解往往與戰(zhàn)略目標(biāo)的分解是同時(shí)進(jìn)行的，分解總醫(yī)院財(cái)務(wù)目標(biāo)核心是尋找關(guān)鍵變量，尋找財(cái)務(wù)目標(biāo)的關(guān)鍵支撐因素。一般采用自上而下的分解方法，先確定現(xiàn)實(shí)有哪些主要因素，需要具體做哪些事情才能保障工資、債權(quán)人利息、醫(yī)療人員和管理人員獎(jiǎng)金的支付和納稅付息支付工資前的利潤(rùn)實(shí)現(xiàn)。例如，現(xiàn)金流增長(zhǎng)，付息支付工資前的利潤(rùn)增長(zhǎng)，醫(yī)療收入增長(zhǎng)，成本費(fèi)用降低，舉債安排，員工工資，醫(yī)療人員和管理人員獎(jiǎng)勵(lì)，以及為了創(chuàng)造和保持預(yù)期增長(zhǎng)所需的投資，相關(guān)軟硬件設(shè)施的配套等。

2．分解目標(biāo)到具體科室

科室可控變量的分解從科室的關(guān)鍵職能入手，把大中型醫(yī)院級(jí)變量目標(biāo)分解到各相關(guān)科室。如將醫(yī)療收入及醫(yī)療成本分解到各臨床醫(yī)技科室，將工資和激勵(lì)制度可落實(shí)到所有科室。這些變量的目標(biāo)值是相應(yīng)科室關(guān)鍵職能所在，是科室可以直接控制的，從而是該科室的關(guān)鍵業(yè)績(jī)目標(biāo)?？剖铱捎绊懩繕?biāo)分解，比如醫(yī)療收入及現(xiàn)金回收目標(biāo)、降低成本費(fèi)用、工資適度成長(zhǎng)目標(biāo)、獎(jiǎng)勵(lì)額度控制目標(biāo)等，這些目標(biāo)需要分解給兩個(gè)甚至多個(gè)科室，根據(jù)各科室職能的側(cè)重點(diǎn)和業(yè)績(jī)考核比重。需要認(rèn)真審查各科室職能，看看科室有無此工作內(nèi)容。如醫(yī)療收入及其現(xiàn)金回收目標(biāo)，臨床科室、醫(yī)技科室、財(cái)務(wù)目標(biāo)都有此相關(guān)職能，因此該目標(biāo)就有這多個(gè)科室共同承擔(dān)，然后再確定各科室在這個(gè)目標(biāo)中承擔(dān)什么樣的責(zé)任。

3．調(diào)控財(cái)務(wù)目標(biāo)關(guān)鍵變量

首先，權(quán)衡相關(guān)利益人的利益條件下的醫(yī)院財(cái)富最大化是戰(zhàn)略目標(biāo)的主要表現(xiàn)，也是大中型醫(yī)院使命的財(cái)務(wù)表述。為了讓這種目標(biāo)能激勵(lì)員工，大中型醫(yī)院除了不斷宣傳醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)外，還將財(cái)務(wù)目標(biāo)的關(guān)鍵變量社會(huì)貢獻(xiàn)、工資、債權(quán)人利息、醫(yī)療人員和管理人員獎(jiǎng)金的表述與全體員工溝通。使得這些變量成為全體員工共同關(guān)注的，這樣就會(huì)使得目標(biāo)值的實(shí)現(xiàn)力更大，也更有利于調(diào)控。其次是調(diào)控工資和獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)償，激勵(lì)制度是大中型醫(yī)院戰(zhàn)略性人力資源的切入點(diǎn)。由于大中型醫(yī)院管理權(quán)與所有權(quán)在經(jīng)濟(jì)利益和行為目標(biāo)方面有所不同，有時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)利益要求和行為目標(biāo)的沖突。在這種情況下，對(duì)工資，債權(quán)人利息，醫(yī)療人員和管理人員獎(jiǎng)金等變量在大中型醫(yī)院內(nèi)部的調(diào)控是一個(gè)難點(diǎn)，解決問題的關(guān)鍵還在于通過有關(guān)變量如工資、醫(yī)療人員和管理人員獎(jiǎng)金和相關(guān)業(yè)績(jī)考核的有效約束，從而為建立有效激勵(lì)和調(diào)控機(jī)制奠定基礎(chǔ)。

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