劉雯薇

【摘要】 我國目前衛(wèi)生事業(yè)改革中面臨的主要問題是衛(wèi)生資源配置問題。自實施衛(wèi)生事業(yè)改革以來，各地試點都積極運用理論和實踐知識創(chuàng)造性地采取了多種多樣解決稀缺的衛(wèi)生資源與需求總量和結構不匹配的矛盾的方法，醫(yī)院集團化就是其典型例子。從醫(yī)院集團化的發(fā)展出發(fā)，試總結其發(fā)展的階段模式，并對其特點進行了分析。

【關鍵詞】 醫(yī)院集團化；醫(yī)院管理

一、集團化發(fā)展及其意義

1．集團化和醫(yī)院集團化

在公司治理中，集團化即是以母公司為基礎，以產(chǎn)權關系為紐帶，通過合資、合作或股權投資等方式把三個及三個以上的獨立企業(yè)法人聯(lián)系在一起，集團成員、企業(yè)之間在研發(fā)、采購、制造、銷售、管理等環(huán)節(jié)緊密聯(lián)系，采用協(xié)同運作的方式。而醫(yī)院集團化則是指3所或者3所以上具有法人資格的醫(yī)院，經(jīng)協(xié)商談判聯(lián)合成具有隸屬關系和連鎖經(jīng)營的醫(yī)院組織模式。醫(yī)院集團化要求有一個統(tǒng)一的領導協(xié)調(diào)機構，具有共同遵守的章程。在我國，這些由幾個醫(yī)院形成的組織稱為“醫(yī)療集團”，部分醫(yī)療集團具有自己的法人資格。

2．醫(yī)院集團化的意義

從經(jīng)濟學角度來說，集團化無非是一種資源配置的方式，如何以這種配置方式使衛(wèi)生資源配置達到最優(yōu)是問題的關鍵。對我國來說，醫(yī)院集團化的意義有以下四點：

（1）達到規(guī)模經(jīng)濟。規(guī)模經(jīng)濟(economics of scale)又稱“規(guī)模利益”(scale merit)，指生產(chǎn)能力的擴大，使單位成本呈現(xiàn)下降的趨勢，即長期費用曲線呈下降趨勢。在我國社會主義初級階段，主要矛盾體現(xiàn)在人民群眾日益增長的物質文化需要同落后的社會生產(chǎn)之間的矛盾，如何利用有限的資源提供最大化的服務以優(yōu)化資源配置，是我國任何醫(yī)藥衛(wèi)生改革都要解決的頭等問題。建立在資源整合基礎上的醫(yī)院集團化，不但能夠提高資源利用率，減少重復建設，同時還能減少管理費用等冗余費用。

（2）實現(xiàn)轉診分流。在建立起兩級衛(wèi)生服務體系的時候，其中一個目標就是要實現(xiàn)兩級服務體系的雙向轉診功能。但這一制度實施下來卻困難重重，社區(qū)衛(wèi)生服務組織與醫(yī)院在財務上、化驗單以及其他標準化方法上無法接軌等問題使得“雙向轉診”在很多時候成為一紙空文，既不利于衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，也不利于兩級衛(wèi)生服務體系的建設和完善。由于利潤分配問題可能得到更為有效的解決方式，在醫(yī)院集團內(nèi)部，轉診分流的阻力也較集團外小得多，節(jié)省的交易費用將通過提高服務使用率、得到更為合適的服務等使患者享受到集團化的收益。

（3）提高服務質量。在醫(yī)療集團中，任何一種方式的標準化都能提高效率并減少可變因素對服務質量的影響。如包扎程序的標準化，不但能提高包扎的速度，更能減少外傷包扎的受感染的可能性；如化驗單等的標準化，使得處理同樣的問題反應能更迅速，能更快更準地找到問題；再如決策程序的標準化，能提高管理對環(huán)境變化的反應能力，這對緊急事件或者危機處理都具有重大意義。

（4）提高品牌效應。在醫(yī)院集團化中，對集團成員來說最明顯的效應就是能達到品牌效應。尤其是在中心依賴模式中，作為“中心”的醫(yī)院以其品牌改善其他成員的醫(yī)院文化，改善其公共關系，進而達到改善其整體經(jīng)營的效果。

（5）增進醫(yī)學研究。醫(yī)學研究是需要大量投入的項目，集團化能夠集中各方的人力、設備等進行投入，達到一定程度分散風險的作用，進而增進各醫(yī)療機構的科研積極性。同時，由于集團成員專家術業(yè)有專攻，集團式的科研機構能為各專業(yè)專家流動和科研提供更為自由的交叉學科平臺，這也必將有利于醫(yī)學科學領域的科技創(chuàng)新和進步。

3．醫(yī)院集團化面臨的主要問題

醫(yī)院集團化由于重組了資源，在一定程度上能夠緩解我國“看病難、看病貴”的問題，但并不代表集團化沒有問題。如下列舉一些近年來討論比較多的問題，以說明我國醫(yī)院集團化所要解決的問題的特殊性和艱巨性。

（1）產(chǎn)權問題。產(chǎn)權改革涉及到政府職能的轉變，醫(yī)院自身意識的轉變、公立醫(yī)院服務的公益性等一系列問題。在公立醫(yī)院產(chǎn)權制度穩(wěn)定的情況下，產(chǎn)權問題可以說是醫(yī)院集團化中最先提出也是最復雜、最難解決的問題。公立醫(yī)院的資產(chǎn)重組必須要取得行政部門的認可，這樣產(chǎn)權上的激勵和約束必然不能發(fā)揮作用，轉診等優(yōu)勢發(fā)揮仍然無法發(fā)揮。而很大程度上由于產(chǎn)權問題而產(chǎn)生的松散式集團化組織，到底能為集團成員和患者創(chuàng)造多少福利，這也是一個問題。

（2）壟斷問題。在集團化的發(fā)展史中，不乏壟斷集團出現(xiàn)而削弱了集團化的福利效應的情況，在醫(yī)院集團化中，強強聯(lián)合的情況也不少，如果要控制壟斷集團的出現(xiàn)，那么界限如何劃分？是否會在集團化的過程中出現(xiàn)惡性競爭的情況，削弱了衛(wèi)生服務的公益性？

二、醫(yī)院集團化模式

1．我國的醫(yī)院集團化

在我國，增加利潤和維持生存，是醫(yī)院集團化的主要原因。以南京鼓樓醫(yī)院集團為例，在1996年，南京鼓樓醫(yī)院與口腔醫(yī)院、兒童醫(yī)院協(xié)作，成立了我國第一個醫(yī)療集團。當時推動南京鼓樓醫(yī)院集團成立的直接動因是三甲醫(yī)院評審要求綜合醫(yī)院的科室齊全，但新建將給醫(yī)院帶來很大的財務負擔和技術負擔，于是，醫(yī)療集團的成立成為了迎接評審最經(jīng)濟的選擇。但可以看到，雖然評審直接促成了醫(yī)療集團的成立，但最終仍然是“看不見的手”在其中提示人們?nèi)绾闻渲孟∪钡馁Y源。此后，互補聯(lián)合的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，很快這一松散的聯(lián)合體開始了兼并的步伐，2003年，鼓樓醫(yī)院兼并了南京第三醫(yī)院，并收購了宿遷市人民醫(yī)院。實力的增強進一步證明了醫(yī)院集團化的生命力，同年7月，寶鋼集團的上海梅山醫(yī)院加盟鼓樓醫(yī)院集團，成為第一個加盟的醫(yī)院，采取托管的方式得到鼓樓醫(yī)院的技術支持。然而這樣的松散模式并沒有達到開始所期望的“技術、科研、教學、培訓、設備、后勤服務等全面的緊密聯(lián)合”的目標。為了實現(xiàn)從“松散型”到“緊密型”的跨越，集團對其運行體制進行了進一步改革，將集團分為集團、核心醫(yī)院和外圍服務三個層面。再以2004年朝陽醫(yī)院與中鐵建總醫(yī)院的兼并為例，北京朝陽醫(yī)院作為一所大型三甲醫(yī)院，具有設備資源、人力資源、科研資源的優(yōu)勢，但受到地理位置的限制，無法進一步將其資源優(yōu)化利用，而原中鐵建總醫(yī)院原為中鐵建總公司的一家二級甲等醫(yī)院，由于受到技術、資源限制，發(fā)展緩慢。大醫(yī)院資源無法充分利用，附屬醫(yī)院等小中型醫(yī)院又無法發(fā)展技術實現(xiàn)發(fā)展，在這樣的背景下，朝陽醫(yī)院與原中鐵建總醫(yī)院的“合并”深受醫(yī)務人員和群眾歡迎，在急救、護理服務等方面形成一張覆蓋北京的網(wǎng)絡，充分發(fā)揮了朝陽醫(yī)院和原中鐵建總醫(yī)院的比較優(yōu)勢。

可見，無論是松散合作到兼并加盟的南京鼓樓模式，還是縱向聯(lián)合到共同發(fā)展的北京朝陽模式，都是在內(nèi)在動力與外在動力的雙重促使下建立和發(fā)展起來的。

2．醫(yī)院集團化發(fā)展模式

根據(jù)一體化的發(fā)展進程，可以將醫(yī)療組織集團化的模式分為以下三種模式：

（1）中心依賴模式。在集團化開始的第一階段，一般都需要采取中心依賴模式，有利于在新整合行為的過程中可能出現(xiàn)的抵觸因素，比如心理上的抵觸和制度間的相互抵觸。另外是否采取中心依賴模式，取決與參與一體化的組織的資源相互排斥的情況。中心依賴模式的“中心”一般是集團中資源占優(yōu)勢的一方，其協(xié)調(diào)方式主要有圖1所示三種：①項目合作。這種方式表現(xiàn)為集團成員在業(yè)務上的相互聯(lián)系，其紐帶是核心醫(yī)院；②標準化管理。包括工作程序標準化，服務標準化，技術標準化以及規(guī)范標準化等等，往往也是由資源優(yōu)勢方進行主導。在這一階段，整合的過程往往是緩慢而復雜的，單靠一個中心的力量很難維持整個系統(tǒng)的長遠發(fā)展，項目上的合作并不能使整個集團行動統(tǒng)一，且核心醫(yī)院的利益與集團成員的沖突難以避免；③托管。核心醫(yī)院以自身管理優(yōu)勢對集團成員的事務實行托管，從整體上提高其管理水平和技術水平。

（2）松散協(xié)作。在經(jīng)歷中心依賴模式后，由于集團的不斷擴張，有可能核心醫(yī)院的力量逐漸減弱，而集團的核心競爭力體現(xiàn)在整個集體這一聯(lián)合內(nèi)部。在我國，由于醫(yī)院行政隸屬關系的復雜性以及長期以來競爭性的存在導致集團化的阻力大，集團化進程往往到了這一階段開始減慢。這一階段的醫(yī)院集團一般有兩個特點：①相互調(diào)節(jié)。在這種方法下，集團化各方通過信息交流的簡單過程實現(xiàn)協(xié)調(diào)，從而在戰(zhàn)略選擇等大方向上達成一致；②技術合作。各個醫(yī)院利用地理上的分散性，或者技術上的優(yōu)勢在某一方面展開合作，但并非在所有方向上達成一致，這是最松散的集團化形式，集團化成員通過成立一個技術指揮部實現(xiàn)協(xié)調(diào)，如急診指揮部，提高衛(wèi)生資源的利用率。

（3）兼并與加盟。由于集團的不斷擴大，分散的產(chǎn)權和不同的決策體系越來越不能體現(xiàn)集團的優(yōu)勢，新的集團成員帶來的收益開始邊際遞減。此時統(tǒng)一的行動越來越難達成，集團成員的增加將導致協(xié)調(diào)帶來的交易費用進一步增加，只有一個作為統(tǒng)一管理者的組織才能解決問題。雖然一體化是一個可行的方案，但產(chǎn)權問題仍然是一體化進程中最大的絆腳石。因此，兼并與加盟將會是集團化發(fā)展第三階段的主流，但這并不意味著這就是醫(yī)院集團化發(fā)展的終點，隨著新情況、新問題的發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院集團化要面臨的技術環(huán)境、政策環(huán)境、社會文化環(huán)境都將更錯綜復雜，集團化過程中的變化也將更多，如產(chǎn)權問題的明確就將使集團化進程推向另一個高度。因此，在醫(yī)院集團化過程中，一定要做到發(fā)揮比較優(yōu)勢、優(yōu)化資源配置、迎接挑戰(zhàn)、把握機遇，靈活應對環(huán)境變化，提高人民生命生活質量，促進衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置。

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