楊 娜

摘要醫(yī)療行業(yè)信息不對稱問題的特殊性,使得該領域道德風險發(fā)生頻率高且規(guī)避難度大,損害了醫(yī)療保險制度的效率基礎。本文在界定各參與方權利關系的基礎上,通過引入激勵與約束機制,從醫(yī)療保險現(xiàn)狀、領域制度創(chuàng)新的角度,提出了約束醫(yī)療保險費用的路徑選擇。

關鍵詞醫(yī)療保險道德風險約束機制

中圖分類號:F840.6文獻標識碼:A文章編號:1009-0592(2009)01-245-01

一、醫(yī)療保險領域中“道德風險”的經(jīng)濟學分析

如果說由于人口結構、醫(yī)療技術進步等因素的改變所導致的醫(yī)療需求的增長都是合理的話,在醫(yī)療領域中還存在一種非理性的醫(yī)療服務供給行為和消費行為,這就是所謂的“道德風險”。

道德風險(moral hazard)亦稱“敗德行為”,一般指一種無形的人為損害或危險。它亦可定義為:從事經(jīng)濟活動的人,在最大限度地增進自身效用時,做出不利于他人的行動。

道德風險來自人的機會主義傾向。按照威廉姆遜的定義,機會主義傾向指人們借助不正當?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。機會主義行為有“事前”的與“事后”的之分。事前的機會主義被稱為“逆向選擇”,即在達成契約前,一方利用信息優(yōu)勢誘使另一方簽訂不利的契約。事后的機會主義被稱為道德風險,也可稱為“敗德行為”。機會主義傾向以有限理性假設為前提。

從本質(zhì)上說,道德風險屬于經(jīng)濟環(huán)境中的外生不確定性?；蛘哒f它是經(jīng)濟外在性的表現(xiàn)形式之一。它的存在,破壞了市場均衡或?qū)е率袌鼍獾牡托?。社會保障領域中存在著廣泛的道德風險,其中,道德風險發(fā)生頻率最高、分布最廣、造成損失最大、又最難以有效規(guī)避的當屬醫(yī)療保險。

它導致了對醫(yī)療資源的過度消耗,即醫(yī)療服務帶來的邊際收益低于其邊際成本,使醫(yī)療保險費用脫離它所提供的醫(yī)療保障水平而不受約束地節(jié)節(jié)攀高,使這種醫(yī)療保障成為社會的沉重負擔。不僅會引發(fā)宏觀經(jīng)濟運行波動,還將反過來形成一種倒逼機制——要么提高醫(yī)療保險費率,要么降低整個社會的醫(yī)療保險水平。這種格局使得社會也付出了相當?shù)恼纬杀尽?/p>

二、建立社會醫(yī)療保險費用約束機制的路徑選擇

從客觀上講,醫(yī)療保險是一種承保賠付額巨大而事發(fā)頻率高及保險費極難計量的高風險險種。中國的醫(yī)療保險制度是在市場諸體系尚未完善的背景下引入的,目前正處在初創(chuàng)之際。

實踐和理論研究表明,因信息問題,醫(yī)療保險市場本來就是一個各類風險容易集中出現(xiàn)的特殊市場,

醫(yī)療市場中的合謀、壟斷及策略性行為更是積弊已久。治理此類問題的關鍵在于從制度上尋找原因。

(一)正確界定社會醫(yī)療保險領域參與各方的責、權、利關系

社會在建立醫(yī)療保險領域遏制道德風險的制度性措施時,應正確界定社會醫(yī)療保險領域相關主體之間的權利、責任和利益關系的基礎上。1.在政府和社會醫(yī)療保險享受者的關系上。政府對社會醫(yī)療保險的事業(yè)應扮演“最后出臺的角色”。2.政府與醫(yī)院的關系上,政府應把醫(yī)院作為一種微利或低利的經(jīng)營性企業(yè)來辦,取消對其撥款和補貼,讓其自負盈虧,二者之間形成監(jiān)督與被監(jiān)督的關系。3.醫(yī)院與社會醫(yī)療保險機構之間應是一種商業(yè)契約關系,社會醫(yī)療保險機構和醫(yī)院之間要通過契約的方式來明確被定為社會醫(yī)療保險合同醫(yī)院的責任。社會醫(yī)療保險機構對醫(yī)療單位節(jié)省醫(yī)療成本的辦法應給予及時指導,使之逐步規(guī)范化。4.醫(yī)院與社會醫(yī)療保險享受者之間,則完全是繳付費用和提供服務的等價交換關系。5.國家與社會醫(yī)療保險機構的關系上,社會醫(yī)療保險機構屬于國家事業(yè)機關,具有非盈利性質(zhì)。該機構負責收取醫(yī)療保險金,代替社會醫(yī)療保險享受者支付有關醫(yī)療費用及處理有關事宜。

(二)保險方與被保險方通過簽訂不完全保險合同,追求次優(yōu)的經(jīng)濟效率

在道德風險充斥的狀態(tài)下,醫(yī)院對有關社會醫(yī)療保險的服務呈低效率狀態(tài)。即在保險人與被保險人建立醫(yī)療合同時,委托人通過設計出一套信息激勵機制,使被保險人在總體利益上與保險人的利益相協(xié)調(diào)。這套信息激勵機制雖然不能使委托人和代理人的總體效用達到最優(yōu),但是卻有可能使之達到次優(yōu)。1.擴大拒保范圍,將那些道德風險發(fā)生頻率較高的險種排除在社會醫(yī)療保險承保項目的范圍之外。2.對那些費用開支過高或道德風險規(guī)避難度高的醫(yī)療項目制定一個年度承保上限,以避免形成醫(yī)療費開支上面的“黑洞”。3.實行醫(yī)療費用的共同保險。即社會醫(yī)療保險的享受者在每次就醫(yī)時必須承擔部分醫(yī)療費用。用適當?shù)姆绞桨杨A防同治療結合起來。就所有可預防的疾病來說,一級預防的費用可能比所有其他手段的費用都要低。這種預防工作必須視為公共品或公益品,并主要地和持久地由政府提供經(jīng)費。

(三)強化對醫(yī)療服務提供方的制約和調(diào)控

社會醫(yī)療保險領域中醫(yī)患雙方的信息不對稱性使其存在一定的“市場失效”,根源在于醫(yī)療費用的多少與醫(yī)療服務供給方有密切的關系,因此,簡單地通過強化保險人和被保險人之間的制約關系來規(guī)避醫(yī)療保險領域中的道德風險,是十分困難的,有時甚至是南轅北轍。解決問題的辦法是把醫(yī)療服務供給方的行為納入到保險方的控制范圍之內(nèi)。1.弱化醫(yī)療機構提高自身效用與醫(yī)療服務供給量的正相關關系。要控制醫(yī)療費用,就必須切斷醫(yī)療機構的效用與醫(yī)療服務供給量之間的聯(lián)系的紐帶。2.完善社會醫(yī)療保險合同及其管理。建立和加強醫(yī)療服務質(zhì)量的評審和鑒定制度。3.改進對醫(yī)療單位的支付制度。藥品費用支付按藥品主管部門所定的基準價加合理損耗率進行成本核算,要嚴格遵循基本藥物目錄規(guī)定的使用和報銷范圍。