穆　旻

攝影／廣豐

黃褐斑是面部色素異常沉著的表現(xiàn)，大多數(shù)患者是30～55歲的婦女。她們?yōu)樽约旱娜菝哺械綄擂?，這也影響了她們的社交活動(dòng)。

重點(diǎn)關(guān)注的問題

誘病因素：黃褐斑的誘因有很多，如懷孕、攝入或口服避孕藥和激素類藥物，使用加香化妝品、香皂或清潔劑，暴露在陽(yáng)光下(uVA和UVB波段)等。

黃褐斑的損害：通過對(duì)患者進(jìn)行檢查，作者發(fā)現(xiàn)黃褐斑的主要表現(xiàn)是呈點(diǎn)狀或塊狀的色素沉著。大塊的表皮或真皮黃褐斑一般出現(xiàn)在面頰，額頭，鼻子，眉毛、下巴以及鬢角；而點(diǎn)狀的黃褐斑主要損害真皮，出現(xiàn)在突起的真皮部位如顴骨周圍。黃褐斑有別于雀斑，后者是由于表皮中的黑色素沉積引起的棕褐色星狀斑點(diǎn)。

臨床Wood光試驗(yàn)：Wood光試驗(yàn)?zāi)軈^(qū)分表皮型和真皮型黃褐斑。

防治策略

防止陽(yáng)光照射

防曬——白天的時(shí)候，要求患者使用防曬產(chǎn)品來抵抗UVA和UVB射線。推薦使用SPF值高于15，UVA防護(hù)值高于3.不致粉刺和無油配方。

化妝品——患者不得使用加香化妝品清洗面部或化妝。

系統(tǒng)給藥——患者可以使用表1中列出的系統(tǒng)保護(hù)劑。

抑制黑色素細(xì)胞活性

避免下列活動(dòng)可以抑制色素細(xì)胞的活性陽(yáng)光照射、懷孕、服用避孕藥、使用加香化妝品、服用光毒性藥物。

抑制黑色素的形成(見表2)

局部酪氨酸酶抑制劑

表3中列出了部分配方，具有很好的局部酪氨酸酶抑制效果，而且極大限度地降低了不良反應(yīng)的影響。

上述這些治療的滿意度達(dá)到了75％，效果一般的占15％，無明顯效果的占10％。

Kligman配方的常見不良反應(yīng)包括使用部位和其他部位出現(xiàn)紅斑、痤瘡，發(fā)生接觸性皮炎、血管擴(kuò)張、汗毛加重以及白癜風(fēng)。停止治療，白癜風(fēng)有時(shí)會(huì)自動(dòng)緩解或消失。出現(xiàn)接觸性皮炎的患者可以使用曲酸替代了對(duì)苯二酚的配方2，而不必使用配方1。

2～4％的曲酸——30個(gè)僅使用4％曲酸的患者中，有效果的占33％，其余的沒有效果。200個(gè)患者使用了混有倍他米松和維甲酸的4％的曲酸，效果極佳的占12％，比較滿意的占48％，有一定效果的占37％，沒有效果的占13％。主要的不良反應(yīng)是一些患者面部出現(xiàn)了輕微紅斑。

20％的壬二酸(與酪氨酸酶發(fā)生反應(yīng))——對(duì)表皮型黃褐斑的有效性達(dá)到60～80％，但是對(duì)真皮型黃褐斑基本無效。不良反應(yīng)表現(xiàn)為灼燒感和刺激感。

油溶性歐亞甘草提取物P-T(LPT)——功效是對(duì)苯二酚的16倍，主要成分是光甘草定(10～40％)。一項(xiàng)初步的研究顯示，每天使用一次LPT－40含量為0.1％的產(chǎn)品14％的受試者給出了滿意的答復(fù)；如果與0.05％的維甲酸和0.05％的倍他米松一起使用，滿意率達(dá)到28％；LPT的濃度為0.4％，每晚使用一次，滿意率為20％，當(dāng)0.4％LPT、0.05％維甲酸和0.05％倍他米松一起使用，并配合化學(xué)去皮，滿意率可以達(dá)到70％。

7％的熊果苷——與多巴(二羥基苯氨酸)一樣都是酪氨酸酶的受體，不過抑制效果和功效均不如曲酸。

美拉白——白細(xì)胞提取物，具體成分尚未知曉，是一種特效的酪氯酸酶抑制劑。22個(gè)患者使用濃度為10％的產(chǎn)品，其中5個(gè)人的黃褐斑得到了溫和的改善。

抑制黑色素的形成

作者發(fā)現(xiàn)抗壞血酸和谷光甘肽可以抑制黑色素的形成。前者通過減少鄰苯醌來抑制黑色素的形成，后者誘導(dǎo)多巴醌轉(zhuǎn)化為褐黑素，從而減少了真黑素的形成。

有選擇性使黑色素細(xì)胞“中毒”

5％的白降汞——可以使黑色素細(xì)胞“中毒”，應(yīng)用于一些難以處理的個(gè)案。白降汞只有與維甲酸和倍他米松一起使用才有效果。如果使用改良的Kligman配方或是其他治療方法6個(gè)月以上，黃褐斑仍然沒有消褪，那么可以用5％的白降汞替換配方2中的對(duì)苯二酚。引起的皮膚不良反應(yīng)有接觸性皮炎，如果使用10～20年還會(huì)引起灰顏色的色素沉著。

3％的異丙基鄰苯二酚——66％的患者的黃褐斑得到了極大改善，但是副作用包括刺激、接觸性皮炎以及多種顏色的色素沉著。因此，使用異丙基鄰苯二酚要十分謹(jǐn)慎。

4％的N-乙酰基－4－S－半胱胺苯酚——作用于黑色素細(xì)胞，比對(duì)苯二酚的刺激性小。N－乙酰基－4－S－半胱胺苯酚穩(wěn)定性較差，而合成的N－2.4－乙酸基苯硫基－乙基乙酰胺可以克服這個(gè)缺點(diǎn)。當(dāng)在局部使用時(shí)，它可以緩慢的影響表皮的黑色素細(xì)胞，滅除它們的活性，可以作為細(xì)胞生長(zhǎng)抑制劑。

N－乙酰半胱氨酸(NAC)——7.4％的N－乙酰半胱氨酸和2％的對(duì)苯二酚對(duì)黃褐斑具有一定的改善作用。

非選擇性抑制黑色素的形成

5％的茚甲新對(duì)表皮型黃褐斑(特別是女性唇部周圍)十分有效。皮質(zhì)甾醇類可以一定程度上減輕色素沉著，但是不能單獨(dú)用于治療。

系統(tǒng)藥劑

維生素C——可以作用于多巴一酪氨酸酶反應(yīng)，使黑色素發(fā)生還原。然而超過100名患者臨床使用300mg／天數(shù)個(gè)月，未見效。

二巰基丙醇(BAL)——常用作砷的解毒劑，可以治療色素沉著。肌肉注射，一次10mg，一天10次，觀察到了意想不到的結(jié)果，兩名患者的黃褐斑徹底消失，而對(duì)另外六名患者卻沒有效果。不良反應(yīng)包括注射部位疼痛，惡心、嘔吐、血壓升高。作者認(rèn)為BAL很可能是與酪氨酸酶的銅離子發(fā)生作用。

促進(jìn)漂白劑功效的試劑

0.025～0.05％的維甲酸——利用其脫皮性質(zhì)減輕色素沉著。作者發(fā)現(xiàn)單獨(dú)使用0.05～0.1％維甲酸的作用效果并不明顯，而且會(huì)引起更強(qiáng)的刺激，如鱗狀斑等?？梢杂胏￡一羥基酸來替代維甲酸，例如乳酸、羥基乙酸，以避免刺激。如果用于化妝品，可以用5％的羥基乙酸替代維甲酸(當(dāng)羥基乙酸的濃度達(dá)到10％，也會(huì)引起刺激)。

5％的4－羥基茴香醚(BHA)和維甲酸可以減少色素沉著，不過現(xiàn)代化妝品中一般不添加BHA，因?yàn)樵撛蠒?huì)引起白癜風(fēng)。

S－(3－氨基－3－羧丙基)－S－丁基硫氧亞氨——可以增強(qiáng)對(duì)苯二酚和N－乙－?；?－S－半胱胺苯酚的功效。十名單獨(dú)使用曲酸不見效的患者，使用了1％的S－(3－氨基－3－羧丙基)－S－丁基硫氧亞氨和2％的曲酸，只有三名患者取得了稍微令人滿意的效果。

去除黑色素

通過化學(xué)去皮除去角質(zhì)層的黑色素

30～35％的三氯乙酸(TCA)——對(duì)改良的Kligman配方起到增效作用。延長(zhǎng)使用改良配方，有可能使敏感性皮膚出現(xiàn)嚴(yán)重問題。

Jessner解決方案并加上30％的TCA——不適用于已經(jīng)使用原始或改良Kligman配方的患者，不良反應(yīng)包括引起灼燒感和皮炎。

羥基乙酸(70％或部分中和含有48％游離酸)加上30％的TCA——單獨(dú)使用羥基乙酸不會(huì)引起脫皮，但有時(shí)面部會(huì)腫脹。

α－和β-羥基酸(非羥基乙酸)的混合物一可以與30％的TCA一起使用。

除去真皮層的黑色素

一些頑固的案例可以應(yīng)用磨去疤痕手術(shù)或化學(xué)除疤術(shù)，但是亞洲人以及深色皮膚的人可能會(huì)出現(xiàn)炎癥后色素過度沉著的現(xiàn)象。為了避免副反應(yīng)，可以使用微創(chuàng)疤痕磨去技術(shù)(使用氧化鋁的特殊抽吸機(jī))。

分裂黑色素顆粒

使用激光分裂黑色素顆粒。

色素?fù)p傷染料和紫翠玉激光

光量開關(guān)Nd：YAG激光

光量開關(guān)紅寶石激光

二氧化碳，siIk－touch激光

這些激光將真皮層的黑色素顆粒分裂成小顆粒，巨噬細(xì)胞可以吞噬這些小顆粒。功率為5W的silk－touch二氧化碳激光，在80％的案例中表現(xiàn)出了長(zhǎng)期效果，其他的激光只有短期效果，而且復(fù)發(fā)的情況比較常見。

結(jié)論

盡管改良的Kligman配方(4％對(duì)苯二酚，0.05％維甲酸，0.05％倍他米松)對(duì)黃褐斑的療效很好，20年來使用過程中也很少出現(xiàn)問題，但是作者認(rèn)為高濃度的對(duì)苯二酚和／或長(zhǎng)期使用會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用，如白癜風(fēng)、黃褐病，膠狀栗粒疹等。通過對(duì)個(gè)人診所案例以及對(duì)目前市場(chǎng)上的合成和天然產(chǎn)品(如曲酸、壬二酸、谷光甘肽、抗壞血酸，熊果苷、維甲酸、草藥提取物以及一些漂白劑促進(jìn)劑，如S－(3－氨基－3－羧丙基)－S－丁基硫氧亞氧)的回顧和考查，并未得到令人滿意的結(jié)果。與改良的Klitgman配方以及其他配方相比，患者對(duì)0.1～0.4％的LPT－40，0.05％維甲酸和0.05％倍他米松的滿意率更高?；瘜W(xué)去皮配合α－，β－羥基酸(非羥基乙酸)和／或30％的TCA，每月使用一次似乎可以得到增強(qiáng)的效果。用Silk--touch二氧化碳激光對(duì)付難以除去的真皮型黃褐斑得到了長(zhǎng)期的令人滿意的效果，但是使用其他一些激光，有復(fù)發(fā)的情況。

穆晏編譯編輯／胡迎春