摘要:文章基于對河南省汝州市新興農村合作醫(yī)療基金微觀運行的分析認為，新型農村合作醫(yī)療基金運行存在資金沉淀過多、農民收益率低等問題，要解決這些問題必須加強制度建設，建立合理的基金運轉機制，同時加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級衛(wèi)生所的建設促進農村合作醫(yī)療健康發(fā)展。

關鍵詞:農村合作醫(yī)療;基金運行;運行與監(jiān)督機制

新型農村合作醫(yī)療的基金以縣(市)為單位進行統(tǒng)籌，按照“以收定支、收支平衡”的原則進行管理。基金的安全與高效利用直接關系到制度的可持續(xù)發(fā)展。因此，基金在具體的運行中出現的困境與矛盾應引起高度重視。否則，惠及廣大人民群眾的新型農村合作醫(yī)療就可能走“一哄而起”又“一哄而散”的老路。本文基于對河南省汝州市新型農村合作醫(yī)療制度運行的調查，從微觀方面對新型農村合作醫(yī)療基金運行情況進行剖析、思考。

一、汝州市新農合運行情況

汝州市，位于河南省中西部，2005年、2006年、2007年，綜合經濟位次在全省108個縣市中分別處在30位、29位、30位，在河南省具有一定代表性。截至2006年9月，汝州市總人口815130人，參加新農合667591人，參合率81.9%，高于當時全國的平均數72.6%的參合率。

該市建立了市農合辦公室、市區(qū)中心工作站、市區(qū)中心工作站下屬16個工作站。按照《汝州市新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構驗收標準》確定定點醫(yī)療機構，明確責任義務。全市33家醫(yī)療機構確定為新農合定點機構(其中市直14家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)19家)于2006年3月20日開始啟動住院報銷直報程序。

二、基金運行中的困境分析

根據對汝州市新型農村合作醫(yī)療的調查，綜合各方意見，新型農村合作醫(yī)療基金運行存在以下困境:

(一)參合群眾受益率低，基金沉淀過多

2006年2-7月份平均報銷比例有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)只有18%，全市平均報銷比例26%。只有汝州市第一人民醫(yī)院病人平均比例達31%。8月份全市平均補助比例只有22.5%。

報銷比例過低，資金沉淀過多，出現貧困人群有病仍然不去住院的情況。可能出現貧困人口為富裕人群集資現象，從而造成基金分配與利用倒配置現象(缺少住院病人收入情況調查數據)。

(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補助比例檔次過大

《汝州市新型合作醫(yī)療公示制度》規(guī)定，凡在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院超過3天以上，一次住院費用超過起付標準的，可享受鄉(xiāng)鎮(zhèn)大額補助。本鄉(xiāng)鎮(zhèn)就醫(yī)起付標準為100元。補助比例為:100-3000元部分補貼50%，3000-5000元部分補助60%，5000元以上補助70%。在其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)就醫(yī)起付標準為200元，補助比例為:200-3000元部分補貼50%，3000-5000元部分補助60%，5000元以上補助70%。

(三)住院3日起報銷不合理

《汝州市新型合作醫(yī)療公示制度》規(guī)定凡在本市(縣級)醫(yī)療機構住院超過3天以上，病人一次性住院超過市級起付標準的，可享受大額醫(yī)療補貼。

如果病人住院時間短，平均住院費用本來就很少，再減去起付金額，農民得到的補助金額就會過低。

(四)外市就診自費比例過大

《汝州市新型合作醫(yī)療公示制度》規(guī)定凡經新型農村合作醫(yī)療辦公室批準，在本市以外就醫(yī)住院一次性超過5天以上(死亡例外)，住院費用超過600元的可享受大額醫(yī)療補助。起付標準為600元。補助比例為:600-3000元部分補助35%，3000-6000元部分補助45%，6000-10000元部分補助55%，10000以上補助70%。

(五)規(guī)定參加新型農村合作醫(yī)療的農民CT等大型設備檢查不報銷

一方面，醫(yī)院大型設備造成浪費。另一方面，大型設備使用費用高，而需要利用大型設備檢查的病人，自費部分上升，加重病人的負擔，“大病統(tǒng)籌”的意義沒有完全顯示出來。

(六)目錄用藥范圍小

新型農村合作醫(yī)療用藥范圍小于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療用藥范圍。

(七)存在醫(yī)生的道德風險問題

自費藥用量比例等問題關系到醫(yī)生的道德，病人一般很難察覺到。在汝州市某醫(yī)院的自查中，發(fā)現:大部分病人均使用康諾注射液;作用機理類似，重復用藥嚴重;用藥不合理;其他自費藥應用過多;大型檢查過多、重復。

(八)關于封頂線問題

新型農村醫(yī)療改革因地制宜，缺乏統(tǒng)一的普適性政策。如河南省大部分縣(市)最高封頂大額住院補助為10000元，周口地區(qū)為15000元，而廣東則為50000元。各地醫(yī)療費用差異也較大。

(九)關于鄉(xiāng)、村級衛(wèi)生機構問題

村級衛(wèi)生機構，人員普遍老化，醫(yī)療設施差、簡陋，私人化傾向嚴重。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設施和醫(yī)生素質亟待提高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院成為“雞肋”。

此外，婦女生產補助標準太低;慢性病人得不到相應補助。

三、汝州市對新型農村合作醫(yī)療政策的調整

根據2006年前6個月基金運行情況的總結和8月份基金運行情況的分析及各定點醫(yī)院關于農村合作醫(yī)療資金情況的檢查。合作醫(yī)療辦公室對新農合醫(yī)療政策進行了相應的調整，鄉(xiāng)鎮(zhèn)起付線降為50元，市(縣)級衛(wèi)生醫(yī)療機構起付線降為200元;各種層次醫(yī)療機構報銷比例也進行了相應的調整;順產產婦報銷提高到120元，剖腹產產婦醫(yī)療費用按大病統(tǒng)籌計算補助;取消住院天數限制，凡住院病人均可享受補助，擴大受益面;大型診療項目費用(如CT、彩超、核磁共振等)，按實際費用的20%補助。

開啟慢性病報銷程序;加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設，引導群眾選擇就診醫(yī)院;同時提高封頂線(2008年后，人均基金100元)。

四、建立良好的基金運行機制，切實解決運行中的困境

微觀的基金的運行機制和運行監(jiān)督機制則是新型農村合作醫(yī)療制度發(fā)展的必要條件保證。

(一)加強基金監(jiān)督管理，建立合理的運轉機制

加強新型農村合作醫(yī)療基金的監(jiān)督和管理，保證基金安全、有效的運行，提高合作醫(yī)療的信度。

首先，采取管辦分離原則，改變衛(wèi)生部門“既是運動員，又是裁判員”的狀態(tài)。醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的直接結算;合作醫(yī)療辦負責醫(yī)療機構與參合住院農民住院結算審批;財政部門按審批意見對參合農民所住醫(yī)療機構進行撥款。

其次，采取“集中會審”制度，每月固定時間對新農合基金運轉情況進行全面會審。

(二)加強制度建設，規(guī)范管理機制

新型農村合作醫(yī)療制度的有效運行必須有完善的管理制度保證，各地在推行新型農村合作醫(yī)療制度時都制定了一系列的制度，如公示制度、藥品管理制度、違規(guī)行為處理規(guī)定、就診報銷流程等。

同時，加強對新農合定點醫(yī)療機構的監(jiān)管。指導各地按照《衛(wèi)生部辦公廳關于加強新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構醫(yī)藥費用管理的若干意見》的要求，采取綜合措施，加強對新農合定點醫(yī)療機構服務行為的規(guī)范化管理。建立和完善新農合定點醫(yī)療機構服務收費和服務行為監(jiān)管機制。認真總結和推廣各地在控制醫(yī)療費用方面的經驗和做法，從而保證了新型農村合作醫(yī)療制度的健康發(fā)展、博弈前進。

(三)建立公示制度，促進合作醫(yī)療的公開透明健康發(fā)展

建立合作醫(yī)療公示制度能有效的監(jiān)督、及時地發(fā)現合作醫(yī)療運行過程中出現的各種問題，促進合作醫(yī)療健康有序地發(fā)展。

公示內容包括:就診補助辦法;醫(yī)療服務價格;醫(yī)療費用補助;合作醫(yī)療基金合作醫(yī)療基金的籌集、支付和節(jié)余情況。

公示制度的建立有助于合作醫(yī)療的公開、公正、透明，有助于上級醫(yī)療機構對下級醫(yī)療機構的監(jiān)督，有助于統(tǒng)計醫(yī)療機構之間的相互監(jiān)督和群眾之間的相互監(jiān)督，從而提高合作醫(yī)療實施過程中的公信度。

(四)制定嚴格的管理規(guī)則，保證制度良好運行

新型農村合作醫(yī)療制度的有效運行，不僅需要制定新型農村合作醫(yī)療工作人員優(yōu)質服務守則，同時要建立新型農村合作醫(yī)療服務違規(guī)行為處理規(guī)定，防止合作醫(yī)療基金被擠占、挪用、抽逃、截留、貪污;防止出具假證明、假處方、假病歷、假票據騙取合作醫(yī)療補助基金。嚴格補償制度、嚴格執(zhí)行藥品目錄;嚴禁變造、虛報、瞞報新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)計數據及相關信息。對于違反規(guī)定的責任人，按規(guī)定嚴肅處理;對于違法的，依法追究刑事責任。

汝州市第一人民醫(yī)院在加強新型農村合作醫(yī)療管理作的規(guī)定值得推廣:規(guī)定首診醫(yī)生為第一責任人，保證入院者姓名與戶口本、就診證姓名一致;嚴格規(guī)定自費藥品的使用、自費項目的檢查，保證合理治療，合理檢查。確保報銷的比例保持，出現低于規(guī)定報銷比例的由本科室和經治醫(yī)生各承擔50%費用，補償給病人;經治醫(yī)生一年內出現3起以上問題，停止對新農合病人的接診。

各種制度規(guī)定的嚴格執(zhí)行能夠有效的化解新型農村合作醫(yī)療制度中工作人員和醫(yī)生的道德風險。保證制度執(zhí)行的嚴肅性，使新型農村合作醫(yī)療制度得到廣大群眾的信任支持和擁護。

(五)建立合理的補償機制，保護農民參合積極性

補償機制建設，應體現“以農民需要為第一”的原則。不單純地“補大”，而是大小病同時考慮。醫(yī)療費用有一部分劃歸家庭賬戶，作為門診費;而另一部分納入統(tǒng)籌賬戶，用于大病醫(yī)療補助報銷。住院補助程序嚴格而手續(xù)又簡便，如在縣級衛(wèi)生院住院，出院當天即可憑住院各種單據和合作醫(yī)療證件，在縣級衛(wèi)生醫(yī)療機構的合作醫(yī)療辦公室直接拿到補助。具體的補助辦法，汝州市也根據基金運作情況不斷調整，保持報銷比例不低于40%，基本保持收支平衡，略有節(jié)余。

(六)促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級衛(wèi)生機構的建設，提高社會醫(yī)療保障能力

建立完整的三級醫(yī)療服務體系，促使合作醫(yī)療基金效益最大化。醫(yī)療需求具有突發(fā)性、危機性的特點。我國農村面積廣大，地域遼闊，尤其是山區(qū)和農村偏遠地區(qū)，交通不便，醫(yī)療就診范圍半徑過大，會嚴重危及緊急病人生命。劉遠立等人認為，發(fā)展農村衛(wèi)生事業(yè)，必須加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設，政府應改變過去那種以供方為中心的財政補助政策，而建立一個能以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提高有效服務需求的新的籌資機制。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責，合作醫(yī)療還可以影響和控制村衛(wèi)生室的服務質量和安全性。

有關專家建議，國家財政對貧困地區(qū)農村衛(wèi)生機構基礎設施建設和設備購置應給予補助落實對口支援和巡回醫(yī)療制度采取援贈醫(yī)療設備、人員培訓、技術指導、巡回醫(yī)療、雙向轉診、學科建設、合作管理等方式對口重點支援縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構和鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院建設要提高投入的有效性把財政支持的重點調整到支持公共衛(wèi)生、預防保健、人員培訓和建立醫(yī)療保障體系等方面上來

五、結束語

我國新型農村合作醫(yī)療制度，經過2003年至今的運行，已經積累了大量的經驗。培養(yǎng)內生的新型農村合作醫(yī)療組織，實現2010年“低水平、廣覆蓋、?；尽钡哪繕耍攸c要解決的就是合作醫(yī)療基金的安全高效運營?；疬\行問題的解決依然需要其組織內部的不斷調整與完善。因此，加強管理制度建設、監(jiān)督機制建設，同時保證基金微觀運行的效益大化應該成為學界關注的問題。

參考文獻:

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