王　東　石宏亮

摘 要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不是對傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的簡單復(fù)制與重演，而是在吸取傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度經(jīng)驗教訓(xùn)的基礎(chǔ)上加以創(chuàng)新。與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療相比，除了產(chǎn)生和發(fā)展的社會歷史背景不同外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在具體的制度設(shè)計上還有許多新的特征，主要表現(xiàn)在籌資機制、管理體制、統(tǒng)籌層次、保障機制、籌資政策、配套制度等方面。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；籌資機制；保障機制

中圖分類號：F323.89 文獻標識碼：A

文章編號：1003—0751(2009)03—0127—03

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是21世紀初黨和國家為解決農(nóng)村因病致貧、因病返貧現(xiàn)象而采取的一項重大措施，它是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度有一些共同基因，但在社會歷史環(huán)境和自身的制度設(shè)計上也存在很大差異。與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施背景所不同的是，“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是在城鄉(xiāng)‘二元社會結(jié)構(gòu)逐步打破、社會主義市場經(jīng)濟體制確立、國家政治生活正?；谋尘跋麻_展的”①。 在制度設(shè)計上，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度具有一些自身的特征，主要表現(xiàn)在籌資機制、管理體制、統(tǒng)籌層次、保障機制、籌資政策、配套制度等方面。

一、穩(wěn)定的籌資機制

籌資是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施的先決條件?！靶滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立、完善和可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵問題，就是尋找有別于傳統(tǒng)意義的更為穩(wěn)定有效的籌資機制?！雹?/p>

與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度由個人和集體籌集資金所不同的是，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行個人、集體和政府三方籌資的方式。國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見的通知》（國辦發(fā)［2003］3號）明確規(guī)定：農(nóng)民個人每年的繳費標準不應(yīng)低于10元，有條件的鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織應(yīng)對本地新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予適當(dāng)扶持。地方財政每年對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的資助不低于人均10元，從2003年起，中央財政每年通過專項轉(zhuǎn)移支付對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民按人均10元安排補助資金。這一規(guī)定改變了以往僅由個人和集體承擔(dān)籌資任務(wù)的籌資機制，明確了個人、集體和政府三方的籌資責(zé)任。此后，為了解決籌資標準較低、籌資規(guī)模較小與參合農(nóng)民醫(yī)療負擔(dān)不相適應(yīng)的問題，中央逐步提高了各級政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資任務(wù)和個人籌資標準。衛(wèi)生部、國家發(fā)展改革委員會等部門于2006年發(fā)出的《關(guān)于加快推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的通知》指出：從2006年起，中央財政對中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民由每人每年補助10元提高到20元，地方財政也要相應(yīng)增加10元。財政確實有困難的?。▍^(qū)、市），可在2006年、2007年分別增加5元，在兩年內(nèi)落實到位。吳儀在2008年全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作會議上也進一步指出：“從今年開始用兩年時間將新農(nóng)合人均籌資水平從50元提高到100元。”③由此，政府的籌資力度和籌資責(zé)任得到逐步加大和強化，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人均籌集基金也逐步增加，為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的順利進行提供了比較可靠的資金保障。相對于傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療而言，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由個人、集體和政府三方出資的籌資機制充分發(fā)揮了政府的主導(dǎo)作用，拓寬了籌資渠道，擴大了合作醫(yī)療的基金規(guī)模，有利于提高補償比例，提高參合農(nóng)民的受益程度。

二、有效的管理體制

要實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的穩(wěn)定、有序運轉(zhuǎn)，需要建立一套健全的管理體制。管理體制主要包括對合作醫(yī)療的組織管理、基金管理和監(jiān)督管理。

在組織管理上，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療時期只在社隊較低層次設(shè)置管理機構(gòu)不同，從上到下設(shè)置了較為健全的各級相關(guān)部門的聯(lián)合管理機構(gòu)。國務(wù)院成立了由衛(wèi)生部、財政部等11個部門組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療部際聯(lián)席會議；省、地級人民政府成立由衛(wèi)生、財政、農(nóng)業(yè)、民政、審計、扶貧等部門組成的農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組；縣級人民政府成立由有關(guān)部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表組成的農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會；有些鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）設(shè)立了派出機構(gòu)（人員）或委托有關(guān)機構(gòu)管理。各級管理機構(gòu)各司其職、分工合作，形成對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的全面管理。

在基金管理上，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度更為完善，能有效防止有限資金的亂用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療對資金的管理按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則，要求資金必須專款專用，專戶儲存，不得擠占挪用。農(nóng)村合作醫(yī)療基金由農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會及其經(jīng)辦機構(gòu)進行管理。農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)在管理委員會認定的國有商業(yè)銀行設(shè)立農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶，確?；鸬陌踩屯暾?，并建立健全農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的規(guī)章制度，按照規(guī)定合理籌集、及時審核支付農(nóng)村合作醫(yī)療基金。農(nóng)村合作醫(yī)療基金中農(nóng)民個人繳費及鄉(xiāng)村集體經(jīng)濟組織的扶持資金，原則上按年由農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）設(shè)立的派出機構(gòu)（人員）或委托有關(guān)機構(gòu)收繳，存入農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶；地方財政支持資金，由地方各級財政部門根據(jù)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實際人數(shù)，劃撥到農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶；中央財政補助中西部地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的專項資金，由財政部根據(jù)各地區(qū)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實際人數(shù)和資金到位等情況核定，向省級財政劃撥。中央和地方各級財政確保補助資金及時、全額撥付到農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶，并通過新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點逐步完善補助資金的劃撥辦法，盡可能簡化程序，便于操作。各縣（市）根據(jù)籌資總額，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，科學(xué)合理地確定農(nóng)村合作醫(yī)療基金的支付范圍、支付標準和額度，確定常規(guī)性體檢的具體檢查項目和方式，防止農(nóng)村合作醫(yī)療基金超支或過多結(jié)余。

在監(jiān)督管理上，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)置監(jiān)督委員會，對合作醫(yī)療基金使用和管理情況進行定期檢查，強化對合作醫(yī)療的監(jiān)管。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療正是因為缺少有效的監(jiān)督管理，存在著干部吃好藥、農(nóng)民吃差藥的情況，影響了農(nóng)民對合作醫(yī)療的信任。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度明確規(guī)定：農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)要定期向農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會匯報農(nóng)村合作醫(yī)療基金的收支、使用情況；要采取張榜公布等措施，定期向社會公布農(nóng)村合作醫(yī)療基金的具體收支、使用情況，保證參加合作醫(yī)療農(nóng)民的參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利?？h級人民政府可根據(jù)本地實際，成立由相關(guān)政府部門和參加合作醫(yī)療的農(nóng)民代表共同組成的農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，定期檢查、監(jiān)督農(nóng)村合作醫(yī)療基金使用和管理情況。農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會要定期向監(jiān)督委員會和同級人民代表大會匯報工作，主動接受監(jiān)督。審計部門要定期對農(nóng)村合作醫(yī)療基金收支和管理情況進行審計。

三、較高的統(tǒng)籌層次

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行以縣（市）為統(tǒng)籌單位，提高了統(tǒng)籌層次。按照保險學(xué)原理，合作醫(yī)療的基金規(guī)模越大，合作醫(yī)療的抗風(fēng)險能力就越強。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療基本上都是以鄉(xiāng)、村為單位，其統(tǒng)籌層次很低，而且由于鄉(xiāng)、村人口相對較少，難以形成具有規(guī)模的參合人群，籌集的資金相當(dāng)有限。因此，農(nóng)民看病所支付的醫(yī)藥費用不能通過合作醫(yī)療得到較多減免，農(nóng)民抵御疾病風(fēng)險的能力較低。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一般采取以縣（市）為單位進行統(tǒng)籌。條件不具備的地方，在起步階段采取以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為單位進行統(tǒng)籌，逐步向縣（市）統(tǒng)籌過渡。在試點和全面推廣階段，基本上都以縣為統(tǒng)籌單位。2008年在全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作會議上，衛(wèi)生部部長陳竺提出，開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療以地市為統(tǒng)籌層次的試點，統(tǒng)籌層次得到進一步提高。以縣（市）為統(tǒng)籌單位，擴大了統(tǒng)籌范圍，增加了參合人數(shù)，擴大了基金規(guī)模，增強了合作醫(yī)療的抗風(fēng)險能力。

四、有力的保障機制

在保障機制上，與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療以保障門診醫(yī)療為主所不同的是，新型農(nóng)村合作醫(yī)療以大病統(tǒng)籌為主，即主要保障住院醫(yī)療或大額醫(yī)療費用。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療由于籌資區(qū)域小，籌資水平低，以保障門診醫(yī)療為主，這種保障機制幫助農(nóng)民抵御大病經(jīng)濟風(fēng)險的能力很低。20世紀90年代以來，醫(yī)療費用不斷增長，其增長速度遠遠超過了農(nóng)民實際平均收入的增長速度。“1991年到2001年，農(nóng)村衛(wèi)生費用年均增長12.8%，而農(nóng)民的收入增長率僅為7.7%。”④ 而“從大?。ㄖ羔t(yī)療費用超過5000元的疾?。┑幕疾÷首兓闆r來看，大病的患病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。從1987年1.18%上升到2002年的2.84%”⑤。這就意味著大病對于農(nóng)戶的影響是長期的和較為嚴重的。相當(dāng)一部分農(nóng)民如果患上大病，會因負擔(dān)不起巨額的醫(yī)療費用而得不到及時治療，陷入“等死”境地。第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查也顯示，農(nóng)村居民患病兩周未治療的比例高達45.8%，其中38.6%因為經(jīng)濟困難未采取任何措施；農(nóng)村居民應(yīng)住院未住院的比例高達30.3%，其中由于經(jīng)濟原因未住院的高達75.4%。⑥對于一般農(nóng)村居民來說，一旦患上大病，就意味著經(jīng)濟的窘迫、疾病的日益惡化和身體的更加虛弱，這不僅限制了患病農(nóng)民發(fā)展生產(chǎn)的能力，也使其陷入更加貧窮的境地，形成貧窮——疾病——更加貧窮的惡性循環(huán)。針對這種情況，《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》規(guī)定：農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。有條件的地方，可實行大額醫(yī)療費用補助與小額醫(yī)療費用補助結(jié)合的辦法，既提高抗風(fēng)險能力又兼顧農(nóng)民受益面。對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民，年內(nèi)沒有動用農(nóng)村合作醫(yī)療基金的，要安排一次常規(guī)性體檢。為了提高農(nóng)民門診就診率，做到小病早治和互助共濟，2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作會議又提出開展大病統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌相結(jié)合的試點。在當(dāng)前因病致貧、因病返貧現(xiàn)象較為嚴重、合作醫(yī)療基金不夠充足的情況下，選擇以大病統(tǒng)籌為主無疑對農(nóng)民最為有利，提高了農(nóng)民抵御大病經(jīng)濟風(fēng)險的能力。

五、協(xié)調(diào)的籌資政策

合作醫(yī)療的發(fā)展與國家政策有密切的聯(lián)系，它在很大程度上依賴于國家相關(guān)政策的穩(wěn)定性。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展軌跡便足以證明。從1965年到20世紀80年代初，由于毛澤東對合作醫(yī)療的大力提倡，發(fā)展合作醫(yī)療實際上成為國家的最高決策，合作醫(yī)療得到迅猛的發(fā)展。改革開放后，國家重新把工作重點轉(zhuǎn)移到經(jīng)濟建設(shè)上來，忽視了合作醫(yī)療的發(fā)展，是否發(fā)展合作醫(yī)療基本上由地方自行決定，由此合作醫(yī)療發(fā)展趨于遲緩。20世紀90年代，中央有關(guān)部門重新提出“發(fā)展與完善合作醫(yī)療”，但由于相關(guān)部門之間認識不統(tǒng)一，甚至出現(xiàn)政策相互沖突的情況，致使合作醫(yī)療的發(fā)展并不順利。如1990年2月，國務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)農(nóng)業(yè)部《關(guān)于切實減輕農(nóng)民負擔(dān)的通知》，把合作醫(yī)療視為“交費”項目，列為農(nóng)民負擔(dān)不允許征收。這一政策與國家支持發(fā)展合作醫(yī)療的政策相沖突，從而導(dǎo)致許多地方的合作醫(yī)療發(fā)展受挫。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度明確了籌資政策，解決了農(nóng)民個人繳費與增加農(nóng)民負擔(dān)的沖突問題?！吨泄仓醒?、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確規(guī)定：農(nóng)民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風(fēng)險而履行繳費義務(wù)不能視為增加農(nóng)民負擔(dān)。這給地方政府排除各種干擾、組織引導(dǎo)農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療提供了政策支持。

六、較完備的配套制度

與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療不同，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建立了與之相互補充、相互銜接的醫(yī)療救助制度。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，政府擔(dān)負了基金的大部分，但個人仍需支付一定的資金才能享受合作醫(yī)療的益處。雖然個人交納的資金不多，但對于一些貧困家庭來說卻仍有難度。另外，貧困農(nóng)民即使參加了合作醫(yī)療，也很可能因為不具備支付補助外醫(yī)療費用的能力而享受不到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的益處。實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的初衷就是為了解決農(nóng)民的因病致貧、因病返貧問題，如果貧困農(nóng)民無法參加或參加了而享受不到其益處，農(nóng)村合作醫(yī)療便失去其本身的意義。在這種情況下，政府通過建立醫(yī)療救助制度可以有效緩解這一問題。

《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》首次提出對農(nóng)村貧困家庭實行醫(yī)療救助。該決定指出：醫(yī)療救助對象主要是農(nóng)村五保戶和貧困農(nóng)民家庭。醫(yī)療救助形式可以是對救助對象患大病給予一定的醫(yī)療費用補助，也可以是資助其參加當(dāng)?shù)睾献麽t(yī)療。近幾年來醫(yī)療救助制度得到了較好的發(fā)展，不管是救助資金，還是救助人數(shù)，都得到逐步擴大，其救助功能得到較好的發(fā)揮（見表1）。

雖然醫(yī)療救助制度并不是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的一部分，只是與其相關(guān)的一項獨立的制度，但醫(yī)療救助制度作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的配套措施，一方面在實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的條件下能更好地發(fā)揮救助功能，另一方面對推動新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展也起到了巨大的推動作用?？梢哉f，貧困醫(yī)療救助與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度同步實施，使最需要醫(yī)療服務(wù)的特困人口有了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和貧困救助制度的雙層覆蓋。⑦

注釋

①沈壽文：《中國農(nóng)村傳統(tǒng)合作醫(yī)療醫(yī)療制度存續(xù)背景研究》，《云南民族大學(xué)學(xué)報》2007年第5期。

②柳國發(fā)：《論建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有效籌資機制》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》2005年第3期。

③吳儀：《增加補助全面覆蓋不斷鞏固完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度》，《人民日報》2008年2月16日。

④吳國聞：《論建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本問題》，《中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理》2003年第7期。

⑤顧昕、高夢滔、姚洋：《診斷與處方：直面中國醫(yī)療體制改革》，社會科學(xué)文獻出版社，2006年，第309頁。

⑥衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心：《中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究：第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告》，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004年，第36—44頁。

⑦楊貴琦、史麗萍：《新型農(nóng)村合作醫(yī)療讀本》，陜西科學(xué)技術(shù)出版社，2007年，第26頁。

責(zé)任編輯：隨 園