沈寧陽

[摘要] 目的：探討尿毒癥合并神經系統(tǒng)癥狀患者的臨床特征及發(fā)病原因。方法：回顧性分析34例伴有神經系統(tǒng)癥狀的尿毒癥患者的臨床資料。結果：患者的臨床表現(xiàn)分為精神障礙型20例（58.8%）和意識障礙型14例（41.2%）；實驗室檢查示：34例血尿素氮和血肌酐均超標，15例（44.1%）血鈉低，17例（50.0%）血氯低，21例（61.8%）血鈣低，14例（41.2%）血鉀高，27例（79.4%）二氧化碳結合力降低；大部分患者經加強透析及針對性治療后癥狀緩解。結論：透析不充分、毒素潴留、代謝紊亂、急性腦血管意外、藥物副作用、失衡綜合征及心理、社會及應激因素是尿毒癥患者并發(fā)神經系統(tǒng)癥狀的主要原因，加強透析、心理疏導及針對性的藥物治療可使癥狀緩解。

[關鍵詞] 尿毒癥；神經系統(tǒng)癥狀；合并癥；分析

[中圖分類號]R692.5 [文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210（2009）05（b）-150-02

臨床上，尿毒癥患者合并神經系統(tǒng)癥狀時，常表現(xiàn)為發(fā)病隱襲、病情危重、病死率高的特點，因而對尿毒癥合并神經系統(tǒng)癥狀的患者若能夠早期發(fā)現(xiàn)、及時診斷與恰當治療，對于改善患者預后、降低病死率極為重要[1]。本文就我科2006年3月～2008年9月收治的34例尿毒癥合并神經系統(tǒng)癥狀患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討其臨床特征及發(fā)病原因。

1 一般資料

2006年3月～2008年9月我科共收治伴有神經系統(tǒng)癥狀的尿毒癥患者34例，男21例，女13例；年齡18～72歲，平均（45±27）歲；病程0.5～12.0年，平均（3.8±1.2）年。原發(fā)病為慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病6例，藥物性腎損害3例，梗阻性腎病2例，慢性腎盂腎炎1例，多囊腎1例?；颊呔舷铝袠藴剩孩倩颊咛幱诼阅I功能衰竭尿毒癥期，既往無神經及精神病史；②在腎功能不全期間出現(xiàn)精神癥狀；③排除腦血管疾病等。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn)

①精神障礙型：主要表現(xiàn)為注意力不集中、抑郁、表情淡漠、反應遲鈍、思維混亂、幻覺、幻聽、定向力減退、多語、妄想狂等，本組有20例（58.8%）。②意識障礙型：主要表現(xiàn)為嗜睡或昏睡、譫妄、昏迷、失眠、感知障礙、重復摸索動作、多灶性肌痙攣、手足抽搐、癲發(fā)作、偏癱等，本組有14例（41.2%）。

2.2 實驗室檢查

血尿素氮為15.1～30.6 mmol/L者34例（100.0%），血肌酐為700～2 216 μmol/L者34例（100.0%）、血鈉<130 mmol/L者15例（44.1%），血氯<98 mmol/L者17例（50.0%），血鉀≥6.15 mmol/L者14例（41.2%），血鈣<2.2 mmol/L者21例（61.8%），二氧化碳結合力<22 mmol/L者27例（79.4%）。

2.3 療效及轉歸

34例患者中，20例（58.8%）經加強透析及針對性藥物治療癥狀得到緩解，預后較好，未復發(fā)；5例（14.7%）出現(xiàn)嚴重精神異常，經心理治療、藥物治療及充分透析癥狀逐漸好轉；2例（5.9%）經腎移植后精神行為轉為正常；4例（11.8%）停用抗感染藥物頭孢吡肟及加強透析后癥狀消失；2例（5.9%）因病情加劇、并發(fā)癥多且嚴重而死亡；1例（2.9%）因家庭經濟困難未能規(guī)律透析治療自動出院。

3 討論

3.1 尿毒癥合并神經系統(tǒng)癥狀患者的臨床治療

臨床上，慢性腎功能衰竭患者合并神經系統(tǒng)癥狀及精神紊亂者的比例可達65%以上，但其病變性質及發(fā)病機制尚未明確，患者的腦部病理表現(xiàn)主要為神經元腫脹、潰變等急性病變與神經元固縮、核仁消失等慢性病變共存[2]。盡管近年來透析和腎移植技術有效地改善了患者的生命質量并延長了存活時間，但仍有相當數量患者的神經、精神癥狀較難改善，因而成為臨床上治療慢性腎功能衰竭患者的一大難題；而對尿毒癥合并神經系統(tǒng)癥狀的患者若能夠早期發(fā)現(xiàn)、及時診斷與恰當治療，則對改善患者預后、降低病死率具有極為重要的意義。

3.2 慢性腎功能衰竭患者發(fā)生神經、精神癥狀的原因分析

3.2.1 透析不充分和毒素潴留毒素潴留可以發(fā)生神經系統(tǒng)癥狀及精神紊亂，現(xiàn)已有多種尿毒癥毒素被證實與尿毒癥腦病有關，如酚類與患者意識障礙有關；甲基胍與運動失調、痙攣、嗜睡、神經傳導速度減慢等有關；胍基琥珀酸可抑制大腦組織轉酮酶活性，從而引起腦內代謝紊亂。本組有31例（91.2%）患者經給予積極的透析治療，尿素氮及肌酐下降，毒素蓄積減輕，神經、精神癥狀得以改善。

3.2.2 代謝紊亂低鈉血癥可產生腦水腫，從而出現(xiàn)明顯的腦神經功能障礙表現(xiàn)；高鉀血癥可致腦水腫及昏迷加重；而低鈣血癥時增加了神經、肌肉的應激興奮性[3]。此外，甲狀旁腺素及細胞內鈣離子增多也與尿毒癥腦病有關。本組患者均有不同程度的水、電解質及酸堿失衡，經糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂后，癥狀有所減輕。

3.2.3 急性腦血管意外慢性腎功能衰竭患者存在血小板功能異常、凝血機制及脂類代謝紊亂，易出現(xiàn)動脈粥樣硬化而誘發(fā)腦梗死、腦出血等，從而發(fā)生相應的神經系統(tǒng)癥狀。

3.2.4 藥物副作用慢性腎功能衰竭患者機體抵抗力差，易并發(fā)感染及出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因而使用藥物較多，故也容易因藥物副作用致神經、精神癥狀。本組有4例因并發(fā)感染應用頭孢吡肟針，2 g/d靜注，用藥2～3 d后出現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)不良反應，停用該藥并加強透析后癥狀消失。有文獻報道，頭孢吡肟可在尿毒癥患者體內積蓄而導致神經、精神異常[4]，臨床表現(xiàn)多種多樣，而最早、最顯著的表現(xiàn)是躁動或四肢不自主顫抖，但大多數患者沒有定位體征。

3.2.5 失衡綜合征透析失衡綜合征是一組非特異性神經系統(tǒng)癥狀的總稱[5]，可表現(xiàn)為無力、頭痛、惡心、嘔吐，甚至昏迷和全身抽搐等一系列癥狀，其原因是透析時尿素等物質降低過快，導致細胞內、外液間滲透壓失衡，引起顱內壓增加和腦水腫。

3.2.6 心理、社會及應激因素患者的神經、精神癥狀也可由沉重的精神、心理壓力所引起，如死亡威脅、被迫治療、生活限制、經濟困難等。本組有5例患者經配合心理指導和藥物治療后癥狀緩解。

3.3 尿毒癥患者合并神經系統(tǒng)癥狀的臨床表現(xiàn)特點

慢性腎功能衰竭患者合并的中樞神經系統(tǒng)癥狀多種多樣，且相互重疊，患者既可僅有某個單一癥狀，也可同時有幾種癥狀并存，而且其臨床表現(xiàn)及嚴重程度與腎功能衰竭的程度和進展速度不成比例。因此恰當、適時的檢查、及時發(fā)現(xiàn)并作出診斷、積極予以治療尤為重要。神經系統(tǒng)檢查雖無特異性，但對判斷病情、指導治療仍有幫助；此外，顱腦CT檢查亦可作為尿毒癥性腦病的常規(guī)檢查手段，以排除急性腦卒中的可能。

總之，慢性腎功能衰竭患者合并的神經、精神癥狀系由多因素所致，臨床上應給予積極的糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂的治療措施，有效控制血壓、血脂，早期實施充分的透析治療，以減少尿毒癥性腦病的發(fā)生。

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（收稿日期：2009-03-12）