常素艷　馬麗霞　徐　莉

[摘要] 目的：幫助腫瘤患者在化療期間減少反復(fù)穿刺的痛苦，避免化療藥物對外周靜脈的破壞和刺激，保證化療過程的順利完成。方法：采用外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）術(shù)。結(jié)果：應(yīng)用PICC導(dǎo)管2例，插管成功率為100%。結(jié)論：PICC為腫瘤患者提供了一條無痛性治療途徑，可減輕患者的痛苦，保證腫瘤患者化療的順利完成。

[關(guān)鍵詞] 外周靜脈中心靜脈置管；腫瘤；化療

[中圖分類號] R730.5 [文獻標識碼]C[文章編號]1673-7210（2009）05（a）-241-02

化療是腫瘤患者常用的治療方法之一[1]。由于化療藥物的毒副作用，患者常承受滲漏性損傷及靜脈炎的痛苦，而血管的破壞往往會影響患者下個周期的治療。因此，建立一條好的靜脈通道，不僅可以減少患者因反復(fù)穿刺而帶來的痛苦，更重要的是可以避免化療藥物對外周靜脈的破壞和局部組織的刺激，保證化療過程順利地完成。PICC術(shù)是近年來護理技術(shù)領(lǐng)域的一項新技術(shù)，即從外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插入導(dǎo)管，將其尖端定位于上腔靜脈的方法[2]。

１ 資料與方法

1.1 一般資料

我科2008年11月共為2例肺癌患者行PICC術(shù)，均為男性。其中，1例右肺癌，49歲，經(jīng)右貴要靜脈（肘窩上2 cm）置管；另1例左肺癌，57歲，經(jīng)左肘正中靜脈（肘窩下2 cm）置管。

1.2 方法

1.2.1 材料與人員美國ARROW外周置入中心靜脈導(dǎo)管穿刺包一套(導(dǎo)管型號為4Fr～5Fr型，根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的導(dǎo)管)；2副無菌手套，1瓶生理鹽水，1瓶肝素鈉鹽水稀釋液，可來福接頭，20 ml注射器2支，口罩、帽子，一次性手術(shù)衣，備好搶救藥品。

護士長曾到省腫瘤醫(yī)院參觀學(xué)習PICC術(shù)，并已通過美國ARROW認證，助手經(jīng)護士長PICC置管操作培訓(xùn)。

1.2.2 患者選擇適應(yīng)證：①缺乏血管通道或傾向的患者；②應(yīng)用刺激性藥物，尤其是腫瘤化療藥物，如諾維本、阿霉素等；③輸注高滲性或黏稠度較高的液體，如高滲糖、脂肪乳等；④應(yīng)用輸液泵或壓力輸液治療；⑤需反復(fù)輸血、血制品或采血的患者；⑥需長期連續(xù)或間斷靜脈輸液治療的患者。

禁忌證：①已知或懷疑有全身感染或全身感染源的患者；②缺乏外周靜脈通道的患者；③不能確認靜脈；④既往在預(yù)定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史的患者；⑤患有嚴重出血性疾病的患者；⑥血管順應(yīng)性差的患者。

1.2.3 術(shù)前準備向患者介紹PICC相關(guān)知識；充分向患者家屬交待術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的風險，簽署PICC知情同意書；開胸部正位片申請單；備齊用物。

1.2.4 PICC操作順序①選擇合適的靜脈：在預(yù)穿刺部位以上扎止血帶，評估患者的靜脈狀況，并選擇貴要靜脈為最佳穿刺血管，松開止血帶。②測量定位：測量時手臂外展90°，應(yīng)注意外部的測量不能準確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖。上腔靜脈測量法：從預(yù)穿刺點延靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)，再向下至第三肋間。③建立無菌區(qū)：打開PICC導(dǎo)管包，帶無菌手套，應(yīng)用無菌技術(shù)，準備肝素帽，生理鹽水和肝素鹽水。將第1塊治療巾墊在患者手臂下。④穿刺點的消毒：按照無菌原則消毒穿刺點，范圍為10 cm×10 cm，先酒精后洗必泰待干，更換手套，鋪治療巾。⑤預(yù)沖導(dǎo)管：用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，潤滑親水性導(dǎo)絲，將導(dǎo)管、連接器、固定夾浸泡在肝素鹽水內(nèi)備用。⑥扎止血帶：讓助手在上臂扎上止血帶，使靜脈膨脹。⑦去掉保護：將保護套從穿刺針上去掉。⑧實行靜脈穿刺：一旦有回血，立即減小穿刺角度，推進導(dǎo)引套管進入靜脈。⑨從導(dǎo)引套管內(nèi)取出穿刺針：左手示指固定導(dǎo)引套管避免移位，中指壓在套管尖端所處的血管上，減少血液流出，讓助手松開止血帶，從導(dǎo)引套管中抽出穿刺針。⑩置入導(dǎo)管：用鑷子夾住導(dǎo)管尖短，開始將導(dǎo)管逐漸送入靜脈，用力均勻、緩慢地將導(dǎo)管置入靜脈，當導(dǎo)管進到肩部時，讓患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)（下頜靠肩以防導(dǎo)管誤入頸靜脈），完全將導(dǎo)管置入到預(yù)計深度。移去導(dǎo)引鋼絲：證實導(dǎo)管在血管內(nèi)，見回血后用鹽水沖凈，一手固定，一手移去導(dǎo)絲，移去導(dǎo)絲時，要輕柔、緩慢。退出導(dǎo)引套管：置入導(dǎo)管預(yù)定位置后即可退出導(dǎo)引套管，指壓導(dǎo)引套管上端靜脈固定導(dǎo)管，從靜脈內(nèi)退出導(dǎo)引套管，使其遠離穿刺部位。確定導(dǎo)管位置：外留導(dǎo)管長度為55 cm減去置管長度，依次組裝連接器和固定夾，在導(dǎo)管預(yù)定位置處放置導(dǎo)管鎖定夾。抽吸與封管：連接生理鹽水注射器，抽吸回血，并注入鹽水，確定是否通暢，肝素鹽水正壓封管（肝素液濃度為50～100 U/ml）。清理穿刺點：移去治療巾，用酒精棉簽清理穿刺點周圍皮膚。固定導(dǎo)管，覆蓋無菌敷料，注意導(dǎo)管的體外部分必須有效地固定，任何的移動都意味著導(dǎo)管尖端位置的改變，將體外導(dǎo)管放置呈“S”狀彎曲，在圓盤上貼一膠帶，在穿刺點上方放置一小塊紗布吸收滲血，并注意不要蓋住穿刺點，覆蓋一透明敷料在導(dǎo)管及穿刺部位。X線檢查：X線拍片確定導(dǎo)管位置，記錄導(dǎo)管型號、置入長度、穿刺過程、固定狀況及X線檢查結(jié)果，未確定位置前不得進行任何輸液治療。

1.2.5 PICC置管期間可能的并發(fā)癥置管困難，心律失常，空氣栓塞，穿刺點滲血、水腫，靜脈炎和血栓性靜脈炎，管口皮膚感染[3]。

1.2.6 導(dǎo)管的護理

1.2.6.1 沖洗及封管步驟。①目的：防止血塊黏附在管壁，減少阻塞。②原則： 治療結(jié)束、給藥后，用10 ml以上的生理鹽水沖管。抽血、輸血后用20 ml以上的生理鹽水沖管。③方法：沖管時最后0.5 ml要邊推邊退針；用脈沖式?jīng)_管法，力度適中。在推注肝素溶液的同時，將注射器與導(dǎo)管分離，并夾閉導(dǎo)管。在病歷上記錄沖洗的原因、過程、回血情況及肝素使用量，如果是雙腔導(dǎo)管，要記錄沖洗的是哪一個管腔。長期置管間斷輸液者每周沖管１次以上。用10～100 U/ml的肝素生理鹽水2 ml正壓封管；對于ARROW單腔4Fr導(dǎo)管而言，建議使用1 ml；用可來福接頭，間歇正壓推注生理鹽水20 ml即可；封管前需要沖洗導(dǎo)管。

1.2.6.2 敷料更換。穿刺后第1個24 h更換1次敷料，每周1～2次常規(guī)更換敷料。從下向上掀開敷料，以穿刺點為中心，用無菌膠條固定導(dǎo)管，從穿刺處碘伏棉簽由內(nèi)向外圓圈形消毒，消毒圈直徑為8～10 cm， 消毒3次，自然干燥。如果穿刺點有紅腫、潮濕等情況需每天更換敷料。

測量導(dǎo)管留在體外的長度，如果與初始記錄長度相差2 cm以上，應(yīng)立即通知醫(yī)生并進行X線檢查，以確認導(dǎo)管尖端的位置。盤繞好導(dǎo)管，加蓋敷料后，用紗布等固定。在病歷上記錄操作過程、穿刺點周圍情況、導(dǎo)管留在體外的長度及患者的反應(yīng)等。

1.2.6.3 維護的時刻。①當天治療后。②輸注完大分子后（如TPN、脂肪乳等）或前一組速度快+后一組速度慢的中間。③每7 d護理（或平時貼膜松動，接頭破損或有血漬時）。

1.2.6.4 維護注意事項。①不能用10 ml 以下的注射器。②不能高壓注射造影劑。③不能用含有血液和藥液的鹽水沖洗導(dǎo)管。④導(dǎo)管、皮膚、貼膜一定要三者合一，避免導(dǎo)管進出體內(nèi)。⑤經(jīng)常觀察導(dǎo)管滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時應(yīng)及時查明原因妥善處理。⑥經(jīng)常并囑患者觀察穿刺點有無紅腫、硬結(jié)、滲出物，發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時作局部處理。

1.2.7 帶管回家注意事項PICC患者自我護理的宣教：每周來院更換敷料和沖管1～2次，或培訓(xùn)家屬，洗澡時用3～4層保鮮膜包住術(shù)肢，兩端用松緊帶纏住，洗完澡后用毛巾擦洗。

2 結(jié)果

2例置管術(shù)均獲得成功，完成了化療用藥，導(dǎo)管固定良好，無并發(fā)癥發(fā)生，均已出院帶管回家，在門診行導(dǎo)管維護，每7天1次。

3 討論

PICC導(dǎo)管為肺癌患者及需要長期輸液的患者提供了一條無痛性治療途徑[4]。國外資料報道，PICC導(dǎo)管可留置2年，減少了患者因反復(fù)穿刺帶來的痛苦和用藥過程中的恐懼，顯著提高了患者的生活質(zhì)量。與傳統(tǒng)的深靜脈置管技術(shù)相比，PICC是一項方便、有效、創(chuàng)傷小、安全性高的置管技術(shù)。輸入的高滲性、高黏稠度、刺激性藥物通過PICC導(dǎo)管，直接進入中心靜脈，上腔靜脈血流量大，化療藥物注入后迅速被稀釋，從而解除化療對周圍血管的損傷，保證化療計劃的順利實施及各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給，降低了化療的副作用，解決了藥物外滲、藥物性疼痛等問題。PICC穿刺程序簡單、易于掌握，既能消除患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，又極大地減輕了醫(yī)護工作量，并降低感染的危險，對腫瘤患者多療程化療尤為適用。

[參考文獻]

[1]王冰.腫瘤患者化療過程中的全面護理[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(13):124-125.

[2]蘇丹.PICC導(dǎo)管堵塞的因素及預(yù)防對策[J].中華醫(yī)學(xué)叢刊,2003,3(6):60-61.

[3]許壁瑜,成守珍,楊素銘.PICC并發(fā)癥原因分析及對策[J].現(xiàn)代護理,2003,9(5):361-362.

[4]孫繼紅.中心靜脈穿刺置管時判斷是否如穿刺靜脈內(nèi)的方法研究[J].實用護理雜志,2002,18(1):46.

（收稿日期：2009-01-11）