張　田

[摘要] 目的：觀察MOEP方案治療難治復(fù)發(fā)性急性淋巴細(xì)胞白血病的效果。方法：MOEP方案為米托蒽醌（M）10 mg/(m2·d)，第1～3天；長春新堿(O)1.4 mg/(m2·d)，第1天；足葉乙苷( VP-16，E )100 mg/(m2·d)，第1～5天；強(qiáng)的松（P）40 mg/(m2·d)，第1～5天。結(jié)果：14例患者經(jīng)1個療程的MOEP方案化療后，8例達(dá)完全緩解（CR）（57%），其中，難治性患者3例；3例達(dá)部分緩解（PR）（21%），總有效率為78.5%；達(dá)完全緩解（CR）的時間為20～36 d，平均26 d。不良反應(yīng)為骨髓抑制，粒細(xì)胞及血小板明顯減少，導(dǎo)致感染、出血和胃腸道反應(yīng)；經(jīng)對癥處理均能完成化療療程，其中白細(xì)胞恢復(fù)時間為14～26 d；無明顯肝、腎、心臟毒性。結(jié)論：MOEP方案是一種治療難治復(fù)發(fā)性急性淋巴細(xì)胞白血病的理想方案，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 難治復(fù)發(fā)性急性淋巴細(xì)胞白血??；MOEP方案；療效分析

[中圖分類號] R733.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C[文章編號]1673-7210（2009）05（a）-232-02

難治復(fù)發(fā)性急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）預(yù)后差，即使在非緩解期行骨髓移植，也難以取得良好療效，且費用昂貴，治療相關(guān)死亡率高，因此探索新的化療藥物組合方案以提高該病的緩解率具有十分重要的意義。我院2003~2007年，應(yīng)用MOEP方案治療難治復(fù)發(fā)性急性淋巴細(xì)胞白血病患者14例，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

14例患者均為我院2003～2007年的住院患者，男8例，女6例；年齡16～58歲，中位年齡36歲。診斷均由骨髓確診并按FBA分型，難治性標(biāo)準(zhǔn)參照1991年貴陽會議提出的難治性白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)參見文獻(xiàn)[1]。其中，6例為難治患者，8例為復(fù)發(fā)患者，包括L1 4例，L2 6例，L3 4例，從診斷白血病至用MOEP方案治療的時間為3個月～5年不等。多數(shù)患者均接受了以柔紅霉素為主的化療方案。

1.2 治療方案

MOEP方案：米托蒽醌（M）10 mg/(m2·d)，第1～3天；長春新堿（O）1.4 mg/(m2·d)，第1天；足葉乙苷( VP-16，E )100 mg/(m2·d)，第1～5天；強(qiáng)的松（P）40 mg/(m2·d)，第1～5天。

1.3支持治療

化療期間患者住普通病房治療, 常規(guī)使用紫外線燈照射房間30 min，上、下午各1次，用口泰或3%雙氧水漱口，1∶5 000高錳酸鉀坐浴。

減少探視，保持患者房間清潔，有感染時，仔細(xì)尋找感染灶，作病原學(xué)檢查，應(yīng)用敏感抗生素，同時聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素。白細(xì)胞明顯減少者應(yīng)用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF），出血明顯時輸血小板懸液。嚴(yán)重感染伴白細(xì)胞顯著減少（如粒細(xì)胞缺乏）時，進(jìn)入層流無菌病房行全環(huán)境保護(hù)治療。必要時給予丙種球蛋白、血漿等血制品加強(qiáng)支持治療。

1.4 觀察方法

化療期間檢查血常規(guī)，每周3次。療程結(jié)束后在白細(xì)胞最低點及臨床血象達(dá)緩解標(biāo)準(zhǔn)時，分別復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)，化療前后均檢查肝、腎功能及心電圖等，必要時作心電監(jiān)護(hù)，注意觀察患者的消化道反應(yīng)，以及貧血、感染與出血情況，每一療程結(jié)束3周后評價療效。若未緩解進(jìn)行下一療程治療。

1.5 療效判斷

按文獻(xiàn)[1]判斷。完全緩解(CR)標(biāo)準(zhǔn)：①骨髓象，原淋巴細(xì)胞+幼淋巴細(xì)胞<0.05，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系正常；②血象，Hb>100 g/L (男性)或>90 g/L(女性及兒童)，中性粒細(xì)胞絕對值>1.5×109/L，血小板>100×109/L，外周血分類中無白血病細(xì)胞；③臨床表現(xiàn)：無白血病浸潤所致的癥狀和體征，生活正?；蚪咏！２糠志徑?PR)標(biāo)準(zhǔn)：骨髓原淋巴細(xì)胞>0.05且<0.20，或臨床、血象2項中有1項未達(dá)完全緩解(CR)標(biāo)準(zhǔn)者。未緩解(NR)標(biāo)準(zhǔn)：骨髓象、血象及臨床3項均未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。不良反應(yīng)判定標(biāo)準(zhǔn)參照WHO急性和亞急性不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 療效

14例患者經(jīng)1個療程的MOEP方案化療后，8例達(dá)CR（57%），其中，難治性患者3例；3例達(dá)PR（21%），總有效率為78.5%；達(dá)CR的時間為20～36 d，平均26 d；而3例難治性患者用VDP方案化療1～2個療程后，無一例達(dá)CR。

2.2 毒副作用

2.2.1 造血系統(tǒng)不良反應(yīng)所有患者均發(fā)生了不同程度的骨髓抑制，其中9例患者WBC≤1.0×109/L，持續(xù)時間1～2周不等；7例出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)聯(lián)合抗感染治療后均得到有效控制；5例因血小板極低而出現(xiàn)皮膚淤斑及出血點，但無重要臟器的出血，經(jīng)輸血、止血等處理后得到控制。

2.2.2 非造血系統(tǒng)不良反應(yīng)化療期間給予蒽丹西酮或格拉司瓊等治療后，均未發(fā)生嘔吐，但幾乎所有患者均有惡心、食欲下降、乏力，均未出現(xiàn)黃疸及嚴(yán)重肝、腎功能損害，化療前后心電圖無明顯異常。

3 討論

近年來，急性白血病的完全緩解率可達(dá)到70%～90%[2]，但還有10%～30%的病例用誘導(dǎo)緩解治療方案不能緩解，或在緩解后的治療過程中很快復(fù)發(fā)，成為難治性白血病。目前，難治性及復(fù)發(fā)性白血病的治療仍是臨床上十分棘手的難題，除異基因造血干細(xì)胞移植外，需要探索新的聯(lián)合化療方案[3-4]。多藥耐藥(MDR)是導(dǎo)致化療失敗或早期復(fù)發(fā)、使患者病情不能緩解的主要障礙。研究表明，白血病細(xì)胞產(chǎn)生MDR的主要機(jī)制[5]，是Mdr-1基因擴(kuò)增和由它編碼的P170(Pgp)表達(dá)增加，P170(Pgp)表達(dá)增加會引起耐藥腫瘤細(xì)胞內(nèi)藥物濃度的降低。

米托蒽醌是一種新型的蒽醌類抗腫瘤藥物，作用機(jī)制為嵌入DNA中，使DNA破裂，屬細(xì)胞周期非特異性藥物，且米托蒽醌抗白血病活性要高于DNR、CTX、Ara-c及MTX等。足葉乙苷（VP-16）是DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ抑制劑，可導(dǎo)致DNA鏈斷裂，同時影響DNA修復(fù)，抑制腫瘤細(xì)胞增殖。作為一種時間依賴性藥物，VP-16是一個可靠的細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)劑[6]，是一種具有抑制腫瘤細(xì)胞增殖和促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡雙重作用的藥物，臨床研究表明，米托蒽醌與足葉乙苷（VP-16）有較強(qiáng)的協(xié)同作用。該方案的主要不良反應(yīng)首先是骨髓抑制，發(fā)生粒細(xì)胞及血小板明顯減少，導(dǎo)致感染、出血和胃腸道反應(yīng)。經(jīng)對癥處理均能完成化療療程，其中白細(xì)胞恢復(fù)時間為14～26 d，且無明顯肝、腎、心臟毒性。

因此，MOEP方案是一種治療難治復(fù)發(fā)性急性淋巴細(xì)胞白血病的理想方案，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].2版.北京:科技出版社,1998:192.

[2]姚爾固.難治性急性白血病的治療策略[J].白血病·淋巴瘤,2003,12(3):173-175.

[3]李振麗,王茂生.難治性急性白血病的治療策略[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,3(15):70.

[4]季征,冷青.吡柔比星為主方案治療復(fù)發(fā)難治性急性白血病16例臨床觀察[J].疑難病雜志,2005,4(4):229-230.

[5]楊純正,劉淑儀,腫瘤耐藥基因表達(dá)的臨床意義及其逆轉(zhuǎn)研究[J].中國腫瘤,2001,10(3):132-136.

[6]吳學(xué)賓,高雪芝,金寶翠,等.鬼臼乙叉甙誘導(dǎo)HL-60細(xì)胞凋亡作用的實驗研究[J].中華血液學(xué)雜志,1996,17(12):651-653.

（收稿日期：2009-03-09）