劉仁輝

[摘要] 目的：探討體外沖擊波碎石術(shù)治療尿路結(jié)石的療效及并發(fā)癥，提出選擇病例的要點(diǎn)。方法：采用X 線定位、體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療尿路結(jié)石1 298 例。平均工作電壓15 kV，沖擊次數(shù)300～2 500 次。結(jié)果：3 個(gè)月內(nèi)總排凈率為73.25%，腎結(jié)石占56.2% ，輸尿管結(jié)石占90.3%。結(jié)論：經(jīng)合理選擇后ESWL 術(shù)治療上尿路結(jié)石療效滿意。

[關(guān)鍵詞] 上尿路；結(jié)石；體外震波碎石術(shù)

[中圖分類號(hào)]R454.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）05（a）-203-02

我院2000 年7 月～2008 年12 月采用JDPN-VB 型碎石機(jī)治療上尿路結(jié)石1 298 例。現(xiàn)將治療結(jié)果分析報(bào)道如下，以探討體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療腎及輸尿管結(jié)石的最佳方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1 298 例中，男645 例， 女653 例， 年齡11～80歲。腎結(jié)石395 例(30.4%)，其中單發(fā)結(jié)石直徑≥3.0 cm 者110 例，多發(fā)結(jié)石28 例；輸尿管結(jié)石903 例(69.6%) ，其中輸尿管上段結(jié)石440例，中段40例，下段413 例，多發(fā)23 例。結(jié)石長(zhǎng)徑0.5～3.5 cm。1 120例有腎絞痛病史，254例因肉眼血尿或體檢發(fā)現(xiàn)而就診。經(jīng)B 超和X 線腹部平片或靜脈腎盂造影、逆行造影確診。全部病例術(shù)前均行血、尿常規(guī)檢查，選擇性行出、凝時(shí)間測(cè)定及心電圖、腎功能檢查。排除全身出血性疾病、嚴(yán)重心律失常及結(jié)石以下尿路有器質(zhì)性梗阻者，合并有尿路感染者待感染控制后再治療。

1.2 治療方法

采用JDPN-VB 型碎石機(jī)。髂骨緣以上結(jié)石取仰臥位，髂骨緣以下取俯臥位。X線定位后碎石，工作電壓14.0～17.0 kV，平均15 kV，沖擊頻率30～60次/min，沖擊次數(shù)300～2 500 次，沖擊300～1 000 次554 人次，1 000～1 500 次757 人次，1 500 次以上196人次，其中復(fù)震218 人次。對(duì)于腹部平片未顯影或顯影密度極低者，在靜脈腎孟造影后造影劑未排空前定位碎石，或逆行置管邊注入造影劑邊定位碎石。初震1～3 周后復(fù)診，結(jié)石未粉碎或有較大結(jié)石殘留者予以復(fù)震，殘留結(jié)石較小者門診隨診觀察。

2 結(jié)果

本組1 298 例。一次碎石后結(jié)石排凈956例(73.7%)，其中742例3周內(nèi)排凈。復(fù)震342 例，196人次(57.3 %)在3周內(nèi)結(jié)石排凈，3 個(gè)月內(nèi)總排凈率為90.1%。腎結(jié)石395 例，一次治療成功者180 例( 45.6%)，復(fù)震78 例，215人次(54.4%)，后者中33例復(fù)震3 次及以上，復(fù)震者3個(gè)月內(nèi)排凈42 例(19.5%)，腎結(jié)石碎石總成功率為56.2%。輸尿管結(jié)石903 例中835 例獲隨訪，一次治療成功者738 例(81.7%)，復(fù)震84 例，97人次(10.7%) ，復(fù)震后3個(gè)月內(nèi)排凈77例(91.7%)，輸尿管結(jié)石碎石總成功率為90.3%。碎石后均有肉眼血尿發(fā)生，一般排尿2～4 次可轉(zhuǎn)清。輸尿管石街形成15例，經(jīng)及時(shí)復(fù)震后均治愈。

3 討論

3.1 ESWL的適應(yīng)證

①無全身性出血疾病，無新發(fā)生的腦血管疾患、心力衰竭及嚴(yán)重心律不齊； ②結(jié)石以下尿路無器質(zhì)性梗阻存在，合并急性炎癥碎石前必須先控制感染，慢性炎癥須先應(yīng)用抗生素3～4 d后再碎石。結(jié)石體積過大者不宜行ESWL，或碎石后采取聯(lián)合治療。

3.2 術(shù)中相關(guān)因素分析

3.2.1 準(zhǔn)確臥位ESWL 術(shù)中臥位正確與否，是碎石成敗的前提。因此，必須根據(jù)不同部位的結(jié)石采用不同臥位，如腎及輸尿管上段結(jié)石則取仰臥或側(cè)臥位，輸尿管中下段或膀胱結(jié)石則取俯臥位，但不管何種臥位均需嚴(yán)格做到：治療部位對(duì)準(zhǔn)發(fā)射杯且依附于水囊袋，結(jié)石處皮膚緊貼B 超探頭，并設(shè)法避開骨質(zhì)遮擋和臟器覆蓋，以保證結(jié)石暴露清晰，沖擊部位準(zhǔn)確。

3.2.2 保持恒定的空間重合臨床大多使用B 超顯像儀碎石機(jī)，這樣不僅用來定位結(jié)石，還可跟蹤碎石。因此，在ESWL中，必須利用B 超熒光屏，在腎或輸尿管或膀胱上明確結(jié)石位置，并使結(jié)石與反射體的第2焦點(diǎn)空間重合保持恒定，從而提高命中率，減少能量的衰減。一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石移位甚至脫靶，則需立即微調(diào)，使空間重合恒定一致，以確保碎石效果。

3.2.3 規(guī)范化碎石碎石時(shí)，必須先轟擊整個(gè)結(jié)石，然后再調(diào)至結(jié)石的下頂端連續(xù)轟出，再逐漸上移，特別是輸尿管結(jié)石，這樣有利于碎石屑不斷向管道的下段下移，加速碎石屑的排出。碎石中還可根據(jù)結(jié)石強(qiáng)光團(tuán)的密度，跟蹤轟擊。碎石中必須規(guī)范碎石順序，先碎容易排出的輸尿管結(jié)石，然后再碎腎結(jié)石；先碎輸尿管下段結(jié)石，然后再碎輸尿管中上段結(jié)石；先碎腎盂結(jié)石，然后再碎腎盞結(jié)石；先碎急性梗阻的一側(cè)，然后再碎病史較長(zhǎng)、慢性梗阻的一側(cè)。這樣，不僅能提高碎石率，還可避免感染、“石街”等并發(fā)癥。

3.3 其他

碎石中不容忽視的還有探頭與皮膚接觸不能過緊或過松，過緊則將結(jié)石推向偏離反射腔的第2 焦點(diǎn)處，過松則結(jié)石顯露不清。另外，有的放矢地放松患者心理，保持平穩(wěn)的呼吸幅度，從而保證碎石能量的聚焦，提高碎石效果。

3.3.1 腎結(jié)石因其相對(duì)于輸尿管結(jié)石而言所處空間較大，粉碎率相對(duì)較輸尿管結(jié)石為高。碎石后能否及時(shí)排出、排盡，與結(jié)石大小、位置及是否存在解剖異常相關(guān)。合并有腎盂輸尿管連接部狹窄、腎盞頸部狹窄或腎盞憩室內(nèi)結(jié)石者，因碎石后結(jié)石排出困難，可導(dǎo)致治療失敗甚至加重癥狀。對(duì)于腎下盞結(jié)石由于體位引流及重力的關(guān)系，結(jié)石排凈率較集合系統(tǒng)其他部位低，未完全排凈的結(jié)石碎屑往往是復(fù)發(fā)或新生結(jié)石的核心，效果常不令人滿意。因此對(duì)于無癥狀的，特別是伴下盞頸部狹窄、狹長(zhǎng)和結(jié)石密度高、病程長(zhǎng)的下盞結(jié)石，最好不行ESWL[1]。對(duì)直徑> 3.0 cm 的結(jié)石，建議患者接受手術(shù)治療，對(duì)堅(jiān)持要求碎石治療者則予以相對(duì)較低能量。因碎石效果與焦點(diǎn)壓力的關(guān)系不大，至少不呈正相關(guān)。過高的壓力無益于結(jié)石粉碎，反而會(huì)招致不必要的組織損傷[2]。碎石后不主張過分運(yùn)動(dòng)，7～14 d復(fù)診，攝片了解有無“石街”形成。

3.3.2 輸尿管結(jié)石對(duì)病程超過3個(gè)月而結(jié)石位置又無明顯移動(dòng)者，或結(jié)石較小而B 超提示有中-重度積水存在者，常規(guī)行靜脈腎孟造影了解腎積水程度、結(jié)石局部情況、結(jié)石下方有無梗阻以及梗阻程度，后兩者如能在動(dòng)態(tài)時(shí)觀察更有價(jià)值。對(duì)平片顯示結(jié)石密度較高，同時(shí)B 超提示有中-重度積水存在者，建議其手術(shù)治療。對(duì)于梗阻時(shí)間較長(zhǎng)的嵌頓型結(jié)石，在試行2～3 期ESWL 后若無結(jié)石粉碎的趨勢(shì)和可能，應(yīng)及時(shí)更換處理方式，切勿反復(fù)沖擊，加重組織損傷及延誤尿路梗阻的治療[2]。

3.4 ESWL 的并發(fā)癥

ESWL 后出現(xiàn)敗血癥、腎實(shí)質(zhì)破裂出血、輸尿管嚴(yán)重纖維化、石街導(dǎo)致患腎感染、積膿、失功能等并發(fā)癥在臨床工作中均已遇到，所幸本組尚未發(fā)生。ESWL 后敗血癥的發(fā)生大多是由于結(jié)石合并有急性炎癥未行治療即行碎石治療或炎癥尚未滿意控制就急于治療所導(dǎo)致；以及存在有腎積膿而未能發(fā)現(xiàn)，碎石導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散所致。腎實(shí)質(zhì)破裂出血、輸尿管嚴(yán)重纖維化的發(fā)生與不合理的高電壓和單次沖擊次數(shù)過多反復(fù)復(fù)震、復(fù)震間隔時(shí)間過短相關(guān)。腎結(jié)石直徑≥3.0 cm 或多發(fā)者碎石后易形成輸尿管石街，對(duì)此類患者須反復(fù)向其強(qiáng)調(diào)復(fù)診的重要性及意義所在，及時(shí)復(fù)診、再治療是預(yù)防因“石街”導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥最好的方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1]魯軍,凌桂明,謝桐.ESWL治療上尿路結(jié)石的療效分析[J].臨床泌尿外科雜志,1994,9(1):6-8.

[2]孫西釗.影響沖擊波碎石療效的因素及對(duì)策[J].臨床泌尿外科雜志,2005,20(9):513-516.

（收稿日期：2009-01-09）