曹錚漢

[摘要] 目的：探討利用股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘（GSH）治療股骨遠端骨折的方法。方法：本組10例，A2型1例，A3型2例，C2型5例，C3型2例。合并同側(cè)股骨中下段骨折2例。其中2例采用GSH釘加2～3枚松質(zhì)骨螺釘。7例全身情況較好、短縮移位較嚴重的閉合性骨折患者，患肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引7～14 d手術(shù)；2例開放性骨折均在外院行清創(chuàng)縫合術(shù)后轉(zhuǎn)入，行Ⅱ期內(nèi)固定。結(jié)果：10例骨折均得到4～22個月（平均13個月）隨訪。采用Neer股骨髁上骨折療效評價標準，優(yōu)秀4例（40%），滿意5例（50%），不滿意1例（10%）。結(jié)論：股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)在一些特定情況下具有明顯優(yōu)勢。只要把握好適應(yīng)證，GSH是治療股骨遠端骨折的理想方法。具有固定堅強、牢固，可早期負重及進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉等諸多優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞] 股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘；股骨骨折

[中圖分類號]R683.42[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210（2009）05（a）-174-02

股骨遠端骨折多系高能量損傷，是一種比較嚴重的創(chuàng)傷。臨床上處理較為困難。其骨折不愈合、延遲愈合、膝關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率較高。我院2005年2月～2006年7月共收治此類患者10例，采用股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘（GSH）治療，取得了較為滿意的結(jié)果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男8例，女2例，年齡22～55歲，平均40歲。股骨髁上骨折3例，髁間骨折7例，其中，開放性骨折2例，閉合性骨折8例。骨折按AO/ASIF分類法[1]，其中，A2型1例，A3型2例，C2型5例，C3型2例。合并同側(cè)股骨中下段骨折2例。其中，2例采用GSH釘加2～3枚松質(zhì)骨螺釘。對本組中7例全身情況較好、短縮移位較嚴重的閉合性骨折患者，患肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引7～14 d手術(shù)；2例開放性骨折均在外院行清創(chuàng)縫合術(shù)后轉(zhuǎn)入，行Ⅱ期內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，墊高患側(cè)股骨遠端，膝關(guān)節(jié)屈曲50°，以利復(fù)位、固定及插釘。GSH釘內(nèi)固定根據(jù)不同類型的骨折選擇不同的手術(shù)切口：3例A2、A3型骨折取膝關(guān)節(jié)髕韌帶前內(nèi)側(cè)緣4～6 cm切口；4例有髁間骨折的低位C2及部分C3骨折取膝關(guān)節(jié)髕韌帶前內(nèi)側(cè)緣延長切口，在直視下先將髁部復(fù)位，2～3枚松質(zhì)骨螺釘固定，注意松質(zhì)骨螺釘應(yīng)避開GSH釘固定的部位，髁上骨折復(fù)位后行GSH釘內(nèi)固定。對3例髁間、髁上粉碎嚴重的C3型骨折取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，先將股骨髁冠狀面骨折的骨塊用松質(zhì)骨螺釘進行固定，接著將矢狀面骨折的骨塊用松質(zhì)骨螺釘盡可能偏前偏后固定，以便在股骨髁部的中心留出一定的空間便于GSH釘置入。

1.3 術(shù)后處理

如骨折固定牢固，一般不需外固定，3～7 d進行CPM鍛煉，逐漸不負重扶拐下地。期間指導(dǎo)患者股四頭肌收縮、膝關(guān)節(jié)屈伸、6～8周開始部分負重，根據(jù)X線骨愈合征象，逐漸完全負重。每6周對行走、膝關(guān)節(jié)活動范圍、股四頭肌萎縮進行評價。

2 評價標準

根據(jù)Neer股骨髁上骨折療效評價標準[2]評分：根據(jù)疼痛、功能、活動、工作、大體解剖、放射線及骨性關(guān)節(jié)炎給予評分。優(yōu)秀，85分以上；滿意，70~84分；不滿意，55~64分；失敗，低于55分。

3 結(jié)果

10例骨折均得到4～22個月（平均13個月）隨訪。采用Neer股骨髁上骨折療效評價標準[2]：優(yōu)秀4例（40%），滿意5例(50%)，不滿意1例(10%)。

4 討論

股骨髁部具有皮質(zhì)薄、髓腔大、鄰近關(guān)節(jié)等解剖學特點，該部位骨折多為不穩(wěn)定的粉碎性骨折，常累及關(guān)節(jié)面，解剖形態(tài)復(fù)雜，因此股骨遠端骨折在治療上極為困難。近年來，除小兒股骨遠端骨骺分離和合并嚴重全身性疾病的高齡患者外，多主張積極手術(shù)治療[3]。

股骨髁部及髁上骨折傳統(tǒng)方法通常采用95°髁鋼板、動力髁鋼板（DCS）、髁支持鋼板、MAY股骨遠端解剖鋼板等內(nèi)固定手術(shù)治療。由于這些內(nèi)固定方法手術(shù)顯露較大，軟組織覆蓋存在一定危險。同時早期常常因內(nèi)固定不牢靠影響膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練。因此，改善股骨髁部骨折的治療方法一直是臨床骨科棘手的問題之一。

隨著髓內(nèi)釘技術(shù)的發(fā)展，國外對于股骨遠端骨折的治療提出了一個新的方法——逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)（GSH）。據(jù)Helfet等[4]介紹，它在治療A型和某些C型股骨髁上骨折時，具有創(chuàng)傷小、暴露好、復(fù)位精確等優(yōu)點，克服了以往應(yīng)用順行髓內(nèi)釘治療時可并發(fā)股骨斷端成角畸形、骨片不易準確復(fù)位等缺點。同時，該釘甚至比常規(guī)放置在股骨外側(cè)的鋼板裝置（95°髁鋼板、髁支持鋼板）更穩(wěn)固。Henry等[5]報道，髓內(nèi)釘?shù)莫毺匚恢帽任挥趥?cè)方的鋼板縮短了骨折塊移動時的杠桿力臂，從而減少了內(nèi)翻、外翻成角畸型。據(jù)Tornetta P等[6]、Ostrum RF等[7]、Ricci WM等[8]學者研究表明，在我們周圍已經(jīng)把逆行髓內(nèi)釘治療作為股骨遠端骨折首選治療方法，而且使用的越來越多，也用于治療股骨中段骨折。患者的治療計劃、復(fù)位和過程與順行穿釘技術(shù)相比似乎更容易，尤其對肥胖患者、雙側(cè)損傷患者和浮膝患者更加有效。

對于股骨遠端骨折，手法復(fù)位及堅強固定都非常困難。臨床實踐中也證實了這一點。盡管有一些不利因素，但在治療復(fù)雜的股骨遠端骨折的手術(shù)操作過程中，GSH仍具優(yōu)勢。GSH可以通過股骨髓腔中軸固定，遠端及近端均可安裝鎖釘，具有良好的控制骨折移位和防止旋轉(zhuǎn)的功能，力學穩(wěn)定性好，便于早期膝關(guān)節(jié)活動；擴髓產(chǎn)生的骨碎屑為良好的植骨材料，有助于骨癡生長；能減少骨膜剝離和出血量，縮短手術(shù)時間，髕骨旁的切口允許在直視下對骨折部進行正確復(fù)位及重建關(guān)節(jié)面。且逆行交鎖髓內(nèi)釘具有良好的力學穩(wěn)定性，可有效控制骨折遠端的后方移位和旋轉(zhuǎn)移位，有助于軸線恢復(fù)和維持，利于早期關(guān)節(jié)活動。Helfet等[4]指出，逆行髓內(nèi)釘不宜用于股骨遠端B型骨折、C3型復(fù)雜的粉碎性骨折和低位經(jīng)髁骨折。因為逆行釘器械會使關(guān)節(jié)面解剖和穩(wěn)定性重建遭受進一步損害。但據(jù)筆者體會，對于C3型骨折如能在術(shù)中利用松質(zhì)骨螺釘仔細重建股骨遠端解剖結(jié)構(gòu)，同時輔以GSH的遠端鎖釘，股骨遠端的穩(wěn)定性可以得到保證。

隨著對生物接骨術(shù)認識的逐步深入，越來越多的學者提倡閉合復(fù)位、閉合穿釘或有限切開等微創(chuàng)技術(shù)。但對股骨復(fù)雜性骨折，特別是多段粉碎的骨折，閉合復(fù)位、閉合穿釘是困難的。即使閉合穿釘成功，往往需要多次C形臂X線機透視。而且骨折復(fù)位一般也不理想。筆者認為切開復(fù)位是必要的，有利于骨折的復(fù)位，方便植骨，可促進骨折愈合，還可使醫(yī)務(wù)人員及患者避免反復(fù)接受X線的照射。筆者對10例患者均采用切開復(fù)位，且均愈合良好。分析其原因在于股骨周圍軟組織豐富、血運好，無論是創(chuàng)傷或手術(shù)造成的血運破壞，在骨折恢復(fù)穩(wěn)定性后可以迅速重建。因此，對股骨中下段復(fù)雜性骨折的治療不必片面追求閉合復(fù)位、閉合穿釘。

總之，股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)在一些特定情況下具有明顯優(yōu)勢。臨床應(yīng)用逐漸增多，技術(shù)日臻完善。只要把握好適應(yīng)證，GSH是治療股骨遠端骨折的理想方法。具有固定堅強、牢固，可早期負重及進行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉等諸多優(yōu)點。

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[4]Helfet D, Lorich DG. Retrograde intermedullary nailing of supracondylar femoral fractures[J].Clin Orthop,1998,(350):80-84.

[5]Henry SL, Traget S, Greeen S, et al. Management of supracondylar fracture of the femur with the GSH supracondylar nail: preliminary report[J].Contemp Orthop.1991,22:631-640.

[6]Tornetta P, Tiburzi D. Antegrade or retrograde reamed femoral nailing. A prospective, randomised trial[J].J Bone Joint Surg,2000,82:652-654.

[7]Ostrum RF, Agarwal A, Lakatos R, et al. Prospective comparison of retrograde and antegrade femoral intramedullary nailing[J].J Orthop Trauma,2000,14:496-501.

[8]Ricci WM, Bellabarba C, Evanoff B, et al. Retrograde versus antegrade nailing of femoral shaft fractures[J].J Orthop Trauma,2001,15:161-169.

(收稿日期：2008-12-23)