武金花　秦利恒　陳培恒

[摘要] 目的：探討胸腺切除治療重癥肌無力圍術(shù)期護(hù)理的重要性及必要性。方法：胸腺切除是治療重癥肌無力的有效措施，手術(shù)前后進(jìn)行心理護(hù)理，加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢是防止肺部感染和預(yù)防重癥肌無力危象發(fā)生的關(guān)鍵。結(jié)果：經(jīng)過耐心細(xì)致的治療和圍術(shù)期護(hù)理，本組患者均治愈出院。結(jié)論： 加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理是手術(shù)成功的基本保證。

[關(guān)鍵詞] 胸腺切除；重癥肌無力；圍術(shù)期；護(hù)理

[中圖分類號] R473.6[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C [文章編號]1673-7210（2009）05（a）-149－０1

重癥肌無力是一種累及神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體（AchR），主要是由AchR抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫和補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病[1]。藥物治療可獲得暫時(shí)性效果，胸腺切除是迄今公認(rèn)的治療重癥肌無力較為有效的方法，文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)有效率為60%～80%[2]。我院于2004～2008年對18例重癥肌無力患者進(jìn)行胸腺切除術(shù)，均治愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)道如下：

1 臨床資料

本組18例，男8例，女10例，年齡22～66歲，平均44歲。其中，全身型12例，眼肌型6例，伴有胸腺瘤9例。18例均在雙腔氣管插管全麻下行胸腺切除術(shù)。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理焦慮、抑郁、過分激動(dòng)、興奮等情緒均可使病情加重，誘發(fā)肌無力危象發(fā)生。因此，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者交流，疏導(dǎo)不良情緒，訓(xùn)練患者學(xué)會(huì)如何克制、調(diào)整自己的情緒，了解自身的生理變化規(guī)律，協(xié)調(diào)好患者與家屬、病友之間的關(guān)系。鼓勵(lì)患者說出自己的心理感受，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而積極配合治療護(hù)理。

2.1.2術(shù)前教會(huì)患者用腹式呼吸及有效咳嗽、排痰的方法指導(dǎo)患者盡量把呼吸加深，并深吸氣后做咳痰動(dòng)作。為患者講解手術(shù)的目的，做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備的目的、意義、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)，取得患者及家屬的積極配合。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 術(shù)后由于患者刀口疼痛、引流管活動(dòng)受限等因素，使患者感到緊張與不適，這種緊張情緒可導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮和血漿兒茶酚胺含量增高，肺容量急劇增加，使肺的順應(yīng)性降低，呼吸困難加重，由此誘發(fā)肌無力危象。因此，做好心理護(hù)理是十分重要的。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)詢問患者的不適與需要，進(jìn)行語言安慰，針對不同的患者進(jìn)行不同的心理護(hù)理，以良好的服務(wù)和嫻熟的護(hù)理技術(shù)取得患者的信任，減輕患者的緊張恐懼心理，預(yù)防肌無力危象的發(fā)生。

2.2.2 生命體征監(jiān)測由于手術(shù)創(chuàng)傷、感染和病情自然惡化，在手術(shù)恢復(fù)期（術(shù)后3 h～3 d），有可能隨時(shí)發(fā)生肌無力危象致呼吸、心跳迅速停止[3]。故應(yīng)做好生命體征檢測，每小時(shí)測1次P、R、BP、SpO2，待病情穩(wěn)定后改每2小時(shí)監(jiān)測1次，共監(jiān)測72 h；并根據(jù)病情合理應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，保證藥物按時(shí)、有效、安全使用；保持胸腔閉式引流管通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、及數(shù)量，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生協(xié)助處理。

2.2.3 呼吸功能監(jiān)測、加強(qiáng)呼吸道管理保持呼吸道通暢是預(yù)防肺部并發(fā)癥及重癥肌無力危象的關(guān)鍵措施，術(shù)后常規(guī)雙鼻塞吸氧或面罩吸氧48～72 h，嚴(yán)密觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度，監(jiān)測血氧飽和度及血?dú)夥治龅淖兓Ｖ笇?dǎo)患者有效咳嗽、排痰，痰多、黏稠者給予拍背、霧化吸入、鼻導(dǎo)管吸痰、床旁常規(guī)備氣管切開包。必要時(shí)盡早氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，鼓勵(lì)患者自主呼吸，逐漸減少輔助呼吸次數(shù)，盡早脫機(jī)。

2.2.4 藥物調(diào)整 術(shù)后仍需抗膽堿酯酶類藥物控制和緩解肌無力癥狀。按時(shí)給藥，一般給予吡啶斯的明片60 mg，每6～8小時(shí)1次口服，護(hù)理中應(yīng)注意嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)整用藥劑量、時(shí)間間隔及藥物副作用。

3 討論

近年來，隨著免疫學(xué)的發(fā)展，逐漸明確了胸腺在促發(fā)和維持機(jī)體免疫中的重要作用和重癥肌無力的發(fā)病關(guān)系，據(jù)統(tǒng)計(jì)，75%的患者有胸腺異常，其中，85%為胸腺增生，15%為胸腺瘤，因此早期進(jìn)行胸腺切除手術(shù)，大多數(shù)患者可獲得良好的遠(yuǎn)期效果[4]。

重癥肌無力合并胸腺瘤并不少見，年齡在40歲以上，多數(shù)起病急、病情重，多為全身型，術(shù)后病情重，因此合并胸腺瘤患者的圍術(shù)期護(hù)理處理是否得當(dāng),直接影響手術(shù)的安全。本組9例合并胸腺瘤患者順利度過圍術(shù)期。

總之，胸腺切除手術(shù)是治療重癥肌無力的重要手段，圍術(shù)期的護(hù)理是保證手術(shù)安全性、提高療效和降低死亡率的重要措施。雖然手術(shù)本身可能導(dǎo)致術(shù)后肌無力危象，但只要加強(qiáng)圍術(shù)期的心理護(hù)理、病情觀察、呼吸管理和進(jìn)行有效的藥物治療，絕大多數(shù)患者能安全度過圍術(shù)期而獲得長期生存。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張文武,李燕,張炳勇,等．危重病醫(yī)學(xué)[M].天津:天津科技翻譯出版公司,1996:259.

[2]陳志明,毛覆琰.重癥肌無力術(shù)后遠(yuǎn)期療效[J].中華胸心外科雜志,1997,13(6):341-342.

[3]朱亞平,王京萍,趙宏利.重癥肌無力患者胸腺切除術(shù)后護(hù)理[J].河南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2001,36(4):512.

[4]錢淑清,蘇京.胸腺切除治療重癥肌無力的圍手術(shù)期護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2002,8(1):17.

（收稿日期：2009-01-07）