田茂兵

摘 要：目的：探討脛骨平臺(tái)骨折內(nèi)固定治療的效果。方法:回顧性總結(jié)應(yīng)用單側(cè)鋼板、雙側(cè)鋼板及單純螺釘對(duì)不同類型的脛骨平臺(tái)骨折作內(nèi)固定的療效。同時(shí)分析傷后手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)后外固定和屈膝功能鍛煉時(shí)間對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響。結(jié)果本組共56例隨訪6個(gè)月～3年，總優(yōu)良率為85%。傷后第一階段（1～5d）手術(shù)，傷口一期愈合率為86%，傷后第二階段（6～10d）手術(shù)，傷口中一期愈合率為96%。術(shù)后2周內(nèi)作屈膝功能鍛煉者膝關(guān)節(jié)伸曲功能90%以上恢復(fù)，外固定6周后再作屈膝功能鍛煉者27%病例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸曲活動(dòng)度減少。結(jié)論單側(cè)鋼板適用于Schatzker分類I—IV型骨折，雙側(cè)鋼板適用于V—VI型骨折，單純螺釘可用于I—Ⅲ型骨折，但穩(wěn)定性差。手術(shù)時(shí)機(jī)在受傷1周以后局部水腫消退，皮膚出現(xiàn)皺紋時(shí)為最佳。術(shù)中植骨將減少術(shù)后的下陷，并能早期屈膝及負(fù)重功能鍛煉，促進(jìn)骨折愈合及功能恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：脛骨平臺(tái)骨折 內(nèi)固定

脛骨平臺(tái)骨折主要是外力通過股骨髁撞擊引起。常引起脛骨平臺(tái)面塌陷和脛骨內(nèi)外髁的分離移位，同時(shí)可伴有半月板、前后交叉韌帶及側(cè)副韌帶的損傷。因此較多采用手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。然而選擇手術(shù)的時(shí)機(jī)、內(nèi)固定的方式、是否植骨、屈膝功能鍛煉的時(shí)間及傷口的愈合情況等，對(duì)療效有何影響是我們最為關(guān)注的問題。我科于是2004-2008年收治44例脛骨平臺(tái)骨折，采用不同的手術(shù)方法早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下：

1.臨床資料

1.1一般資料對(duì)我科2004-2008年底手術(shù)治療的新鮮創(chuàng)傷性脛骨平臺(tái)骨折，并得到隨訪患者56例進(jìn)行回顧性總結(jié)，其中男36例，女20例。年齡18—75歲。受傷原因：行走時(shí)跌傷8例，自行車摔傷10例，機(jī)動(dòng)車傷（主要是汽車和摩托車）29例，高處墜落傷7例，擠壓傷2例。按Schatzker分類，其中I型（單純外髁髁劈裂骨折）6例；II型（外髁劈裂伴關(guān)節(jié)面塌陷骨折）15例；III型（單純中中央型塌陷關(guān)節(jié)面被沖擊下陷，外側(cè)骨皮質(zhì)仍保持完整）10例；IV型（髁骨折可單純劈裂也可為粉碎或塌陷骨折，常累及脛骨棘）6例；V型（雙髁骨折，內(nèi)外髁同時(shí)劈裂但其下部的干骺端與骨于仍保持連續(xù)性）7例，VI型（脛骨髁骨折同時(shí)伴干骺端與骨干分離）12例。根據(jù)Schatzker的分類把IV、V、VI型骨折分為復(fù)雜型骨折，對(duì)復(fù)位和內(nèi)固定的要求較高。

1.2手術(shù)方法本組56例脛骨平臺(tái)骨折中分別用三種方式作內(nèi)固定。其中單側(cè)鋼板固定24例，雙側(cè)鋼板固定20例，單純螺釘12例。在鋼板內(nèi)固定中對(duì)有交叉韌帶止點(diǎn)骨折加用鋼絲固定，近關(guān)節(jié)面部為防止平臺(tái)面下隱有時(shí)加用幾枚克氏針和螺釘固定。對(duì)于有明顯下陷的平臺(tái)骨折采用自體植骨。傷后至手術(shù)時(shí)間最早為當(dāng)天，最遲21d。我們把術(shù)前時(shí)間分為三個(gè)階段，第一階段為傷后至5d內(nèi)，第二階段為傷后6～10天，第三階段為傷11天以上。術(shù)后平均外固定時(shí)間為4周，雙鋼板固定者大部分不用作外固定，屈膝功能鍛煉最早自術(shù)后一周開始，最遲10周。我們主張?jiān)谛g(shù)后2周拆線前，在手術(shù)醫(yī)生的扶持下將膝關(guān)節(jié)屈曲至90度以上，并伸曲活動(dòng)幾次后折線，再作石膏固定。并在術(shù)后4周隨訪中一般去除外固定。對(duì)部分患者需繼續(xù)外固定者則再作一次屈膝90。以上鍛煉，外固定時(shí)間不宜過長(zhǎng)，本組病人最長(zhǎng)外固定時(shí)間8周。術(shù)后第二天開始作抬腿及足部的伸屈鍛煉。

2.結(jié)果

本組56例獲得隨訪，隨訪時(shí)間34～57個(gè)月，平均48個(gè)月。按Rasmussen評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)30例（54%），良20例（38%），可3例（6%），差1例（2%），優(yōu)良率92%。

3.討論

3.1 脛骨平臺(tái)骨折的分型常規(guī)脛骨近端正位、側(cè)位、左右鈄位及平臺(tái)位X線檢查能基本明確骨折類型，CT掃描可更直觀，準(zhǔn)確地提供關(guān)節(jié)面的塌陷范圍與程度及骨折塊的移位情況，有助于切口顯露和固定器械的選擇。目前臨床常用的脛骨平臺(tái)骨折AO和Schatzker分類法皆以X線影像作為分型標(biāo)準(zhǔn)，只重視骨折塊橫向分離與縱向塌陷，忽視骨折塊橫向壓縮。我們經(jīng)隨訪觀察到，盡管術(shù)中關(guān)節(jié)面，反折塊已良好復(fù)位，但仍有部分患難者遺留膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和下肢力線不正，此可能與骨折塊的橫向壓縮未行糾正有關(guān)。本組1例臨床療效差的病人為雙側(cè)脛骨平臺(tái)骨折（左V型，右VI型），固定后關(guān)節(jié)面平整，骨折塊對(duì)位良好，術(shù)后3年復(fù)查，左膝遺留行走痛，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面傾斜，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。為此，我們常規(guī)行健膝X線檢查，測(cè)量脛骨髁橫徑，以此作為脛骨髁有無橫向壓縮及復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)。

3.2關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)損傷的評(píng)估高能量損傷的脛骨平臺(tái)骨折常合并關(guān)節(jié)韌帶與半月板損傷。損傷早期由于疼痛、腫脹等使診斷這些操作的物理檢查難以實(shí)施，而麻醉后的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查，因骨折端的異?；顒?dòng)，也存在較高的假陽(yáng)性率。交叉韌帶或半月板操作的確定性診斷常需關(guān)節(jié)鏡或關(guān)節(jié)切開探查，而復(fù)位固定后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性檢查可以確定側(cè)副韌帶損傷。

此外，脛骨平臺(tái)骨折伴脫位時(shí)，應(yīng)注意判斷神經(jīng)血管情況，懷疑血管損傷應(yīng)即行動(dòng)脈造影檢查。高能量損傷發(fā)生嚴(yán)重的擠壓應(yīng)警惕骨筋膜室綜合征。根據(jù)軟組織連續(xù)性，有無水泡和表淺擦傷，對(duì)軟組織操作進(jìn)行分級(jí)，以便于分期治療，一期手術(shù)的切口應(yīng)避開這些區(qū)域。本組一例血管損傷，腓總神經(jīng)損傷3例手術(shù)中探查為牽拉傷，術(shù)后半年內(nèi)恢復(fù)。

3.3手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇脛骨平臺(tái)骨折常存在關(guān)節(jié)塌陷，骨折移位，并伴有不同程度關(guān)節(jié)韌帶、半月板損傷，治療不當(dāng)會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，致殘率較高，應(yīng)積極治療。不穩(wěn)定的骨折包括韌帶損傷、明顯關(guān)節(jié)脫位、開放性骨折需手術(shù)治療。若有骨筋膜室綜合癥和血管神經(jīng)操作應(yīng)立即手術(shù)。多發(fā)性損傷病人全身情況若允許應(yīng)盡早手術(shù)。高能量損傷或軟組織損傷嚴(yán)重者應(yīng)分期治療，即在急診時(shí)作臨時(shí)固定，利用牽引恢復(fù)膝關(guān)節(jié)軸線，待受傷肢體無水泡、腫脹消退、骨性標(biāo)記明顯及皮紋出現(xiàn)再行手術(shù)治療。軟組織條件差而2～3h內(nèi)不能手術(shù)者應(yīng)行跟骨牽引。本組12h內(nèi)手術(shù)者17例。

3.4骨折的有效固定與植骨依據(jù)Schatzker分類法，同型骨折具有相同損傷機(jī)制及預(yù)后，可使用相同的方法治療，骨折類型不同，治療方法也不同。關(guān)節(jié)面精確復(fù)位和穩(wěn)定是關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)的必要條件，脛骨平臺(tái)骨折多有不同程度關(guān)節(jié)面塌陷或臺(tái)階性改變，因此塌陷關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和有效固定是獲得良好療效的決定因素之一。術(shù)前塌陷的程度和部位的評(píng)估是關(guān)鍵，常需切開復(fù)位，部分病例可采取間接復(fù)位，即在關(guān)節(jié)面下方開窗將關(guān)節(jié)面撐起，復(fù)位后的缺口必須植骨。伴韌帶或半月板損傷的無移位骨折、不穩(wěn)定的內(nèi)髁或雙髁骨折及外髁劈裂骨折手法復(fù)位后，可經(jīng)皮松質(zhì)骨螺釘固定，同時(shí)修復(fù)韌帶損傷，解除骨折塊間半月板嵌塞。切開復(fù)位的外髁劈裂骨折、塌陷關(guān)節(jié)面的復(fù)位后、內(nèi)髁移位骨折行單側(cè)鋼板固定。多數(shù)學(xué)者同意關(guān)節(jié)面塌陷超過節(jié)10mm即有手術(shù)墊高和恢復(fù)關(guān)節(jié)外形輪廓的指征。我們的體會(huì)：由于疼痛、腫脹與骨折端異?；顒?dòng)，術(shù)前即或麻醉后常不能準(zhǔn)確判斷膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，因而膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定程度很難作為手術(shù)依據(jù)。我們通常把具有下列之一者作為手術(shù)指征：1）塌陷或臺(tái)階征大于3mm；2）移位大于5mm;3）平臺(tái)傾斜大于5°。對(duì)于未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)而高度懷疑合并關(guān)節(jié)韌帶或半月板損傷者，在行探查或修復(fù)術(shù)的同時(shí)，進(jìn)行有限切開內(nèi)固定。

3.5嚴(yán)重或復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的處理嚴(yán)重或復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折包括雙髁骨折（V型）；合并干骺端與骨干分離的骨干（IV型）；開放性骨折；合并嚴(yán)重的閉合性軟組織損傷、骨筋膜綜合癥、血管神經(jīng)損傷的骨折，臨床上對(duì)這些骨折的治療較困難。閉合方法（牽引或管型支具）常難以維持關(guān)節(jié)面完整和下肢力線，而傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，因廣泛組織剝離，則進(jìn)一步損害軟組織與骨折塊的血供，增加切口和深部感風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于這些骨折的治療，我們根據(jù)術(shù)前軟組織損傷程度，遵循分期治療原則。軟組織損傷程度較輕的V型、VI型骨折爭(zhēng)取盡早手術(shù)，復(fù)位固定骨折，解除骨折塊對(duì)軟組織的壓迫，阻止軟組織腫脹的進(jìn)一步發(fā)展。復(fù)雜的開放性骨折行急診手術(shù)，徹底清創(chuàng)，即刻堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，根據(jù)軟組織狀況選擇一期或延期關(guān)閉傷口。伴有嚴(yán)重軟組織損傷的病人宜延期手術(shù)治療，即在急診時(shí)作臨時(shí)固定，利用牽引恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力學(xué)軸線，待肢體腫脹消退后行手術(shù)治療。作切口時(shí)注意保護(hù)皮瓣的血運(yùn)，同時(shí)術(shù)中最大限度地保持軟組織的完整性。內(nèi)固定以單一固定為主或結(jié)合有限切開固定，若不能提供有效的固定，可行復(fù)合固定如曲棍球形支撐鋼板加松質(zhì)骨螺釘、T鋼板或L鋼板，但不可雙側(cè)曲棍球形支撐鋼板固定。對(duì)于需要復(fù)合固定的骨折，在擇期手術(shù)前，可行皮膚牽拉訓(xùn)練?！?/p>