范麗梅

病歷資料

患者，30歲，農(nóng)民。因停經(jīng)35⁺¹周，雙胎，右側(cè)胎動(dòng)消失8小時(shí)，于2006年3月18日入院。

現(xiàn)病史患者平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天出現(xiàn)惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，同時(shí)測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，孕3個(gè)月時(shí)B超證實(shí)為雙胎，孕4個(gè)多月出現(xiàn)胎動(dòng)，孕期定期做產(chǎn)前檢查。近2周出現(xiàn)下肢水腫，2天前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)血壓為130～140/80～100 mm Hg，尿蛋白(+)，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院住院，給予解痙降壓治療，并行B超檢查，未見(jiàn)明顯異常。1天前自覺(jué)胎兒躁動(dòng)，入院前8小時(shí)病人自覺(jué)右側(cè)胎兒胎動(dòng)消失，檢查只聞及1個(gè)胎心，B超證實(shí)右側(cè)胎兒死亡，左側(cè)胎兒胎心好，病人轉(zhuǎn)入我醫(yī)院。

既往史體健，否認(rèn)有慢性病史，無(wú)特殊嗜好，家族中無(wú)遺傳病史。月經(jīng)15歲初潮，周期4/28天，28歲結(jié)婚，孕2產(chǎn)0，1年前人工流產(chǎn)1次。丈夫體健，血型A型。

查體T 36.8℃，P 88次/分，R 18次/分，BP 135/95mm Hg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，皮膚鞏膜無(wú)黃染，全身表淺淋巴結(jié)未觸及，面色紅潤(rùn)，雙肺未聞及千濕噦音，心率88次/分，律整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部由極度膨大妊娠子宮占據(jù)，水腫(++)。

產(chǎn)科檢查腹圍110cm，宮高46 cm，胎位LSA、ROA，先露為臀，胎心右側(cè)頭位胎兒無(wú)胎心，左側(cè)臀位胎心率140次/分，無(wú)宮縮，宮口未開(kāi)，未破水，骨盆內(nèi)外測(cè)量無(wú)異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：Hb 108 g/L，WBC 9.7×10⁹/L，N 0.78，L0.22，PLY 150×10⁹/L。尿常規(guī)：尿蛋白(+)，比重1.015。血型：A型。NST：監(jiān)護(hù)示無(wú)反應(yīng)型，評(píng)2分，僅胎心基線在150 bpm。B超示：雙胎LSA、ROA位，頭位胎兒胎心消失，雙頂徑分別為8.1 cm和8.7 cm，均為男性，胎盤(pán)1個(gè)，附于底后壁，羊水指數(shù)8.6 cm，存活兒生物物理評(píng)分為4分。

入院診斷①宮內(nèi)孕孕2產(chǎn)0，孕35⁺¹周；②雙胎：③LSA、ROA；④乙孩死胎；⑤甲孩胎兒窘迫；⑥中度妊高征；⑦雙胎輸血綜合征?

入院后診治情況考慮雙胎已過(guò)34周，1胎兒死亡，另1胎兒已有宮內(nèi)窘迫，且有單卵雙胎之可能，爭(zhēng)得家屬同意后，入院1小時(shí)內(nèi)即行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中見(jiàn)：乙孩(死胎)ROA位，羊水綠，量約300 ml，臍帶長(zhǎng)26 cm，距臍帶跟部5 cm扭轉(zhuǎn)，體重2 100 g；甲孩LSA位，羊水過(guò)多約2 500ml，羊水綠，體重為24 000 g，出生Apgar評(píng)分3分，行氣管插管，5分鐘后4分，10分鐘后6分，全身蒼白，轉(zhuǎn)入新生兒科治療。新生兒急查，Hb 55 g/L，RBC1.78×10¹²L，血型A型。給予輸血等治療，終因重度窒息、重度貧血，出生20小時(shí)后死于呼吸循環(huán)衰竭。兩胎盤(pán)融為1個(gè)，面積相差不多，兩羊膜囊之間胎膜為3層，兩胎兒均為男性，為單卵單絨毛膜雙羊膜雙胎。

最后診斷①宮內(nèi)孕孕2產(chǎn)2孕35⁺¹周，產(chǎn)褥期；②單卵雙胎；③LSA、ROA；④乙孩死胎：⑤甲孩胎兒窘迫；⑥甲孩新生兒重度窒息、死亡；⑦雙胎輸血綜合征；⑧中度妊高征；③甲孩臍帶過(guò)短。

討論

對(duì)存活兒及母體的影響早期妊娠的1胎死亡后可出現(xiàn)少量陰道出血等先兆流產(chǎn)癥狀，隨后雙胎之一消失，成為“隱匿雙胎”，對(duì)存活胎兒及母體影響不大，通常預(yù)后良好。在妊娠3～4個(gè)月時(shí)胎兒死亡，因其軀干尚未骨化，組織水分和羊水被吸收后，被存活兒擠壓成“紙樣兒”。孕12周之后發(fā)生1胎死亡者，對(duì)存活兒及母體多可造成一定影響。

對(duì)存活兒的影響①神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟的損害：此種損害最為嚴(yán)重，包括腦和腎囊性改變、大腦萎縮及大腦麻痹性四肢癱瘓。此種損害，尤其是腦和腎囊性變，多發(fā)生在1胎死后不久，故稱(chēng)為“急性損害”，而且?guī)缀跞堪l(fā)生在單絨毛膜雙胎中。②宮內(nèi)生長(zhǎng)受限、死亡：本例為單卵雙胎，1胎死亡后，另一兒迅速受到影響，發(fā)生重度貧血，胎兒窘迫。

對(duì)母體影響1胎發(fā)生死亡后，壞死變性的組織、羊水中的凝血活酶，可進(jìn)入母體血循環(huán)，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血，形成死胎稽留綜合征。一旦發(fā)生，后果嚴(yán)重。發(fā)生時(shí)間通常在1胎兒死亡4周后。但近期國(guó)內(nèi)外數(shù)篇報(bào)道，認(rèn)為雙胎中1胎死亡后很少或幾乎不影響母體的凝血功能。

處理雙胎之1胎死亡后的處理與胎兒死亡時(shí)間有關(guān)。孕早期B超發(fā)現(xiàn)雙胎之1胎囊消失后，另1胎兒正常發(fā)育者可繼續(xù)妊娠。孕中期胎兒死亡后，胎兒尚未完全骨化，羊水、組織可以吸收，死胎可成為紙樣兒，生存兒有發(fā)生某些異常的危險(xiǎn)。孕晚期死亡對(duì)生存兒的影響最為嚴(yán)重，尤其是單卵雙胎，自確診之時(shí)起最好盡早終止妊娠。

明確雙胎類(lèi)型在孕晚期發(fā)現(xiàn)1胎死亡后，要盡快明確雙胎類(lèi)型以及絨毛膜與羊膜囊的類(lèi)型，因?yàn)椴l(fā)癥多發(fā)生于單卵雙胎，尤其是單絨毛膜及單羊膜囊雙胎中。如能在妊娠20周前鑒別出雙胎的類(lèi)型有利于預(yù)測(cè)此并發(fā)癥發(fā)生，并可進(jìn)行有目的的干預(yù)。鑒別方法主要依靠B超，下列情況提示單絨毛膜雙胎：①單一的胎盤(pán)團(tuán)塊；②兩妊娠囊間隔膜薄或僅見(jiàn)部分分段回聲；③兩胎兒性別一致。如見(jiàn)到單一羊膜囊內(nèi)2個(gè)胎兒，則提示單羊膜囊雙胎；此外，還需注意單一胎盤(pán)上2條臍帶附著情況，相距越近，胎盤(pán)血管吻合率越高，雙胎輸血綜合征發(fā)生機(jī)會(huì)也越多。分娩時(shí)機(jī)選擇若考慮為單卵雙胎，且孕周已超過(guò)34周者，1胎兒死亡后應(yīng)立即終止妊娠。本例自發(fā)現(xiàn)1胎兒死亡至另1胎兒出生也只有9小時(shí)，說(shuō)明1胎兒死亡后對(duì)另1胎兒影響之迅速。此病人若在發(fā)現(xiàn)1胎兒死亡后立即行剖宮產(chǎn)，或許能搶救成活另1胎兒。

對(duì)孕周尚少，存活兒尚未成熟，不能肯定是單卵雙胎者，可采用期待療法，但孕期要加強(qiáng)管理，監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)情況，定期測(cè)E3、NST、B超，尤其要重視生物物理評(píng)分。對(duì)孕婦凝血功能也要進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)等。一旦胎兒成熟，要盡早終止妊娠，為保障胎肺成熟，使用地塞米松進(jìn)行促胎肺成熟治療。

分娩方式分娩方式當(dāng)以剖宮產(chǎn)為首選，若已臨產(chǎn)也可經(jīng)陰道分娩，要警惕產(chǎn)后出血發(fā)生。

新生生兒處理疑有雙胎輸血綜合征者，要警惕新生兒心力衰竭發(fā)生，檢查有無(wú)紅細(xì)胞增多癥，測(cè)定臍血血細(xì)胞比容(>0.65)或新生兒外周血血細(xì)胞比容(>0.75)就可診斷。治療采用放血(以10 ml/kg體重計(jì)算)，同時(shí)輸入5％或10％葡萄糖，也可加用血管擴(kuò)張藥，減少心臟負(fù)擔(dān)。同時(shí)也要注意，由于逆向輸血致存活兒貧血的可能，要及時(shí)補(bǔ)充血，本例即為此類(lèi)。

本例對(duì)于雙胎的類(lèi)型事前缺乏估計(jì)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)1胎死亡后，未能果斷處理，9小時(shí)后行剖宮產(chǎn)時(shí)，已出現(xiàn)胎兒窘迫，喪失了最佳時(shí)機(jī)，新生兒出生后嚴(yán)重貧血，缺氧，發(fā)生循環(huán)呼吸衰竭而死亡。說(shuō)明雙胎尤其是單卵單絨毛膜雙胎，在妊娠晚期發(fā)生1胎死亡后，對(duì)另1胎近期和遠(yuǎn)期影響較大，若胎兒能成活，要迅速終止妊娠。