劉建輝

2003年我國試行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，旨在實(shí)行由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府等多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱。新農(nóng)合”)經(jīng)過幾年的試點(diǎn)實(shí)踐，取得了多方面較好的成效。但在實(shí)施過程中也出現(xiàn)了一些問題，客觀地影響了其預(yù)期效果。作者試圖分析新農(nóng)合在實(shí)施過程中存在的一些難點(diǎn)問題，并對解決問題的相關(guān)對策與措施進(jìn)行探討。

存在的主要問題

——管理體制有待完善。運(yùn)行能力有待加強(qiáng)。當(dāng)前農(nóng)村新型合作醫(yī)療管理體制尚未明確，基層醫(yī)療衛(wèi)機(jī)構(gòu)人力資源匱乏、管理辦法落后和醫(yī)療設(shè)備簡陋已經(jīng)成為制約基層衛(wèi)生服務(wù)開展和合作醫(yī)療可持續(xù)性發(fā)展的現(xiàn)實(shí)瓶頸。

根據(jù)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作指導(dǎo)意見的通知》，各級人民政府成立了由政府、衛(wèi)生、發(fā)展改革、財(cái)政、民政、農(nóng)業(yè)、食品藥品監(jiān)管、扶貧、殘聯(lián)等部門領(lǐng)導(dǎo)組成的新農(nóng)合協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，但各有關(guān)管理機(jī)構(gòu)組織責(zé)權(quán)不是十分明確，多為臨時(shí)性不穩(wěn)定的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)。雖然中央已明確各級衛(wèi)生行政部門是新農(nóng)合的主管部門，而衛(wèi)生部門作為一個(gè)政府組織部門，在新農(nóng)合工作中難以隨時(shí)協(xié)調(diào)小組各部門工作，影響工作的時(shí)效性。目前中央只對縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的設(shè)立和人員配置做出了明確規(guī)定，而省、市沒有建立獨(dú)立的新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的地區(qū)，人員編制從同級衛(wèi)生行政部門調(diào)劑，無法完成新農(nóng)合監(jiān)督、審核、檢查等工作，造成監(jiān)督管理職能不到位。

同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院社會功能弱化、經(jīng)濟(jì)效益差、社會效益不明顯的現(xiàn)狀離政府和農(nóng)民的期望相去甚遠(yuǎn)。由于長期按政府辦院的基本模式，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在“公益”、“福利”、“營利”屬性上含混不清，職責(zé)、權(quán)利、義務(wù)沒有明確。另外，農(nóng)村基層醫(yī)療資源短缺，服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員建設(shè)滯后。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)落后，業(yè)務(wù)運(yùn)行不足，醫(yī)療設(shè)備缺乏，難以滿足農(nóng)民的需求。

——對供方行為的有效約束缺乏。在許多農(nóng)村地區(qū)，新農(nóng)合的開展與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)作模式相同或類似，即它們都是被動地報(bào)銷參保戶患者的醫(yī)療賬單。這種運(yùn)作模式容易引發(fā)醫(yī)療供方甚至患者的道德風(fēng)險(xiǎn)，最終很可能導(dǎo)致醫(yī)療支出急劇增長。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度用藥、不合理治療檢查問題比較突出，次均住院費(fèi)用和門診費(fèi)用上漲較快；處方藥物和檢查項(xiàng)目超出基本藥物目錄和規(guī)定檢查的項(xiàng)目過多，不少費(fèi)用不在報(bào)銷之列，增加了參保戶農(nóng)村患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。有農(nóng)村居民反映，合作醫(yī)療買的藥貴，雖可報(bào)銷一部分，但是自己承擔(dān)的部分并沒有切實(shí)減少，與在別處買藥沒有什么差別。參保戶患者可報(bào)銷的部分被上漲的醫(yī)療費(fèi)用抵消了，通過合作醫(yī)療來減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的目的不能有效實(shí)現(xiàn)。

——籌資和補(bǔ)償偏低，起付線普遍偏高。從籌資標(biāo)準(zhǔn)來講，雖然近幾年有很大提高，但和農(nóng)民的實(shí)際需求相比，還有較大距離。從補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)來講，參保戶農(nóng)村患者在各級醫(yī)院看病的補(bǔ)償比例總體上不高。不管在哪里看病，也不管患的是什么病，也不管看病花了多少錢，通過新農(nóng)合最終獲得的補(bǔ)償是有限的。由于補(bǔ)償比例偏低，一些農(nóng)民在花錢數(shù)額有限的情況下情愿放棄新農(nóng)合補(bǔ)償，而在得了大病、重病之后仍然會陷入貧困。再者，較高的起付線限制了不少患者應(yīng)該的住院治療。

——報(bào)銷比例的設(shè)置有待進(jìn)一步研究。按常理來講，醫(yī)院的等級越高，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)就越高。越是到大醫(yī)院看病，花的醫(yī)藥費(fèi)也就越多；花的錢越多，患病農(nóng)民就越是需要幫助。對農(nóng)民來言，如果不是得了大病，迫不得已，一般是不會到大醫(yī)院看病。然而，現(xiàn)在設(shè)計(jì)的報(bào)銷起付線標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)卻是，越往上起付標(biāo)準(zhǔn)越高、報(bào)銷比例越低。這種制度設(shè)計(jì)客觀上照顧了縣鄉(xiāng)醫(yī)院的利益，卻損害了生大病農(nóng)民的利益。這和我們設(shè)計(jì)、推行新農(nóng)合制度的初衷多少有點(diǎn)偏離，不利于解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題。

——資金管理機(jī)制缺乏長效性。新農(nóng)合制度中亟待解決的是資金的籌集，這是新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的前提條件。但目前財(cái)政資金增長以及資金撥付等方面尚未建立起相關(guān)的制度保障機(jī)制，導(dǎo)致資金不能及時(shí)、足額到位，常出現(xiàn)上半年空帳運(yùn)行，年底出現(xiàn)資金沉淀等問題。在農(nóng)民籌資方面，自愿繳費(fèi)仍是工作難度最大的環(huán)節(jié)。根據(jù)調(diào)查，僅有5％的農(nóng)民認(rèn)為目前籌資水平過高。因此籌資難并非是農(nóng)民籌資負(fù)擔(dān)不起，而是受農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會文化特點(diǎn)、醫(yī)療價(jià)值觀、新農(nóng)合制度的實(shí)施等各種因素綜合影響所致。在相當(dāng)長時(shí)期內(nèi)，采用農(nóng)民自愿繳費(fèi)的方式進(jìn)行籌資仍然有相當(dāng)大的難度，還需要有專門人員研究、宣傳和引導(dǎo)。

——內(nèi)在的制度缺陷。從目前運(yùn)行情況看，能夠得到補(bǔ)償受益的大多是農(nóng)村中相對富裕的群體，而貧困農(nóng)民往往因承擔(dān)不起自費(fèi)部分而失去補(bǔ)償，這不僅導(dǎo)致財(cái)政逆向轉(zhuǎn)移支付，而且加劇了農(nóng)民就醫(yī)的不公平性，與新農(nóng)合設(shè)計(jì)目標(biāo)背道而弛。其次，擴(kuò)大受益面與增強(qiáng)補(bǔ)償能力的關(guān)系難以處理。建立家庭帳戶，擴(kuò)大了受益面，讓農(nóng)民參合積極性提高了，但分散了基金的使用效率，不僅沒有起到共濟(jì)互助、抵御風(fēng)險(xiǎn)的作用，而且農(nóng)民并不“領(lǐng)情”。政府主導(dǎo)的新農(nóng)合制度由于保障水平低，所提供的醫(yī)療救助資金有限，農(nóng)民看病難問題并沒有得到有效地解決。

解決問題的對策

——盡快建立健全新農(nóng)合管理法規(guī)。當(dāng)前新農(nóng)合推行中的諸多問題，如患者不合理的醫(yī)療需求、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不規(guī)范的診療行為、政府職能部門的相互推委以及不作為等問題的解決，缺乏有效法律支持，政府干預(yù)又顯得力不從心。因此，要盡快以法律或法規(guī)的形式明確各級政府及相關(guān)職能部門、農(nóng)民、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等在新農(nóng)合中的權(quán)利義務(wù)、職責(zé)任務(wù)、違規(guī)責(zé)任等，以利于加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)和管理，落實(shí)責(zé)任，理順政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和群眾的關(guān)系，實(shí)現(xiàn)權(quán)利、責(zé)任、利益的有機(jī)統(tǒng)一，使新農(nóng)合制度受法律的保護(hù)，依法實(shí)施，以法監(jiān)管，健康發(fā)展。

——加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)管力度。由于醫(yī)療服務(wù)的信息不對等，決定著醫(yī)療消費(fèi)的被動性，患者的醫(yī)療消費(fèi)支配權(quán)大多被醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員所代替。推行新農(nóng)合后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能誘導(dǎo)需求，如果不加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)管，就勢必出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的不合理攀升，使農(nóng)民參合后不能真正受益，進(jìn)而對新農(nóng)合失去信心。從一定程度上講，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為決定著新農(nóng)合的成敗。目前，新農(nóng)合的推行，缺乏醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的配套支持。應(yīng)當(dāng)盡快推行與新農(nóng)合相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革，諸如增加農(nóng)村衛(wèi)生投入，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，完善藥品流通及價(jià)格機(jī)制，下決心解決醫(yī)生報(bào)酬與業(yè)務(wù)收入的聯(lián)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身要自覺適應(yīng)新農(nóng)合的要求，規(guī)范診療行為，提高服務(wù)質(zhì)量，真心實(shí)意維護(hù)農(nóng)民權(quán)益，使參合農(nóng)民真正得到實(shí)惠。

——加強(qiáng)農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)。各級財(cái)政部門要履行公共財(cái)政職能，加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的投入，不斷改善醫(yī)療條件和硬件設(shè)施，衛(wèi)生和教育部門要加強(qiáng)對基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的診療水平、醫(yī)護(hù)質(zhì)量和管理能力。同時(shí)，要積極探索醫(yī)藥費(fèi)用控制的長效機(jī)制，讓參合農(nóng)民能夠就近享受到安全、便捷、優(yōu)質(zhì)、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，不斷提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性。

——提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，完善救助政策。籌資標(biāo)準(zhǔn)逐步由目前的每人每年100元，逐漸提高到200元，甚至更多。同時(shí)相應(yīng)提高補(bǔ)償比例和封頂線標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)在大病住院動輒就是幾萬元，較低的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)相對那些重大疾病病人巨額的醫(yī)藥費(fèi)來講實(shí)在是微不足道。只有不斷提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，農(nóng)民才有希望從疾病與貧困的窘境當(dāng)中解脫出來。另外，探索實(shí)行多次救助制度：一方面可以在現(xiàn)有“新農(nóng)合”補(bǔ)償辦法的基礎(chǔ)上，對一些重大疾病，根據(jù)病種確定一個(gè)補(bǔ)償比例進(jìn)行再補(bǔ)償；另一方面也可以把新農(nóng)合和社會保險(xiǎn)結(jié)合起來，在新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)再進(jìn)行專項(xiàng)保險(xiǎn)補(bǔ)償。

——加強(qiáng)新農(nóng)合方案的科學(xué)設(shè)計(jì)。新農(nóng)合發(fā)揮作用關(guān)鍵在于如何制定科學(xué)的實(shí)施與補(bǔ)償方案，這也是廣大農(nóng)民關(guān)注的核心問題。在制定方案時(shí)，一定要結(jié)合當(dāng)?shù)剞r(nóng)村實(shí)際，并對農(nóng)民的健康狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、疾病就診意向、醫(yī)療衛(wèi)生觀念、實(shí)際醫(yī)療支出能力等內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查和科學(xué)測算，使方案盡可能合理。適當(dāng)擴(kuò)大新農(nóng)合用藥目錄，增加慢性病補(bǔ)償范圍，相應(yīng)提高報(bào)銷比例，保證農(nóng)民常見病、多發(fā)病不出鄉(xiāng)，降低農(nóng)民因患病而發(fā)生的交通費(fèi)、食宿費(fèi)等間接醫(yī)療費(fèi)用，擴(kuò)大參保農(nóng)民的受益面和受益質(zhì)量。