[摘要] 目的 觀察采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥毒蕈中毒的臨床療效。方法 25例采用血液灌流串聯(lián)血液透析(灌流器串聯(lián)在透析器之前)治療1~4次，平均3次，每次2h，血液灌流串聯(lián)血液透析治療后開(kāi)始規(guī)律血液透析。15例采用單純血液透析治療。結(jié)果 經(jīng)治療后，HP+HD組與HD組相比住院天數(shù)縮短(P<0.01)，透析次數(shù)減少(P<0.05)，多臟器衰竭發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。結(jié)論 血液灌流聯(lián)合血液透析較單純應(yīng)用血液透析治療重癥毒蕈中毒并發(fā)癥及死亡率均降低。

[關(guān)鍵詞] 血液灌流;血液透析;毒蕈中毒;肝、腎功能損害

[中圖分類號(hào)] R595.7[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)34-125-02

全世界蘑菇的品種大概有5000種，其中已經(jīng)確定對(duì)人體有毒的大概有50~ 100種，能致死的達(dá)30余種[1]。毒蕈中毒常因誤食外觀與無(wú)毒蕈相似的毒蕈所致，北方春末及夏季多見(jiàn)。本文采用血液灌流聯(lián)合血液透析治療方法，探討其與單純血液透析方法相比臨床療效以及預(yù)后情況。

1臨床資料

1.1一般資料

我科自2004年6月~ 2008年9月對(duì)毒蕈中毒25例患者采用血液灌流聯(lián)合血液透析(HP+HD組)治療，男16例，女9例，年齡15~ 70歲，平均40.2歲。隨機(jī)選取2003年以前在本院?jiǎn)渭冞M(jìn)行血液透析的同類型同病種患者15例，為單純血液透析治療組(HD組)，男8例，女7例，年齡13~ 65歲，平均年齡37.9歲。兩組發(fā)病時(shí)間及就診時(shí)間無(wú)明顯差異。

1.2臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查

兩組患者均先出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀，大便呈稀便或水樣便，無(wú)發(fā)熱或低熱，隨后出現(xiàn)肝、腎功能損害、心力衰竭、休克、頭痛、抽搐、昏迷等癥狀。患者均有肝功能損害，其中HP+HD組合并腎功能損害24例，HD組合并腎功能損害12例。兩組患者血肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素?zé)o明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.3診斷

有進(jìn)食自采新鮮蘑菇史，有多臟器功能受損的實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)。

1.4治療方法

所有患者均經(jīng)洗胃、導(dǎo)瀉、補(bǔ)液、保肝、利尿等急診常規(guī)治療。HP+HD組均行股靜脈插管，HD組10例行股靜脈插管，5例行直穿動(dòng)、靜脈。透析器采用費(fèi)森尤斯F6透析器，灌流器采用HA-1型血液灌流器、透析液為碳酸鹽。HP+HD組入院后先行血液灌流串聯(lián)血液透析(灌流器串聯(lián)在透析器之前)治療1~ 4次，平均3次，每次2h，血流量190~210mL/h，其中21例血肌酐>700μmol/L伴少尿無(wú)尿者，血液灌流串聯(lián)血液透析治療后開(kāi)始規(guī)律血液透析，每1~ 2日1次，每次4h，血流量200~ 250mL/h，直至多尿期。HD組先采用誘導(dǎo)透析，即第1次2h，第2次3h，第3次開(kāi)始透析4h，血流量200~ 250mL/h，其中8例血肌酐>700μmol /L伴少尿無(wú)尿者，于誘導(dǎo)透析完畢后開(kāi)始規(guī)律透析，每1~ 2日1次，每次4h，直至多尿期。其余患者透析1~4次，平均3次。

2結(jié)果

2.1癥狀與體征

24例血液灌流聯(lián)合血液透析組(HP+HD組)患者經(jīng)聯(lián)合治療后癥狀均有不同程度的改善，表現(xiàn)為精神好轉(zhuǎn)、食欲好轉(zhuǎn)、尿量增加。

2.2轉(zhuǎn)歸與對(duì)照

2.2.1轉(zhuǎn)歸25例重癥急性毒蕈中毒病例采用血液灌流聯(lián)合血液透析組(HP+HD組)，經(jīng)過(guò)1~ 4次/人治療，24例治愈，1例死亡。死亡患者為39歲男性患者，進(jìn)食毒蕈量較大且伴有飲酒，于第1次血液灌流加透析后第2天死于多器官(肝、腎、心臟)衰竭。

2.2.2對(duì)照經(jīng)治療后，HP+HD組與HD組相比住院天數(shù)縮短(P<0.01)，分別為(11.67±3.50)和(13.60±7.36)d;透析次數(shù)減少(P<0.05)，分別為(4.73±2.76)和(6.93±2.84)次，多臟器衰竭發(fā)生率明顯降低(P<0.05)，分別為6.7%(1/15)和40%(6/15);死亡率雖有所降低，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

毒蕈種類繁多，我國(guó)有80多種，其毒素成分為含有數(shù)個(gè)氨基酸的多肽，屬中分子物質(zhì)[2]。主要毒素有環(huán)肽類毒素、絲膜菌毒素、甲基肼化合物、戒酒硫樣毒素、蠅蕈堿、吲哚類化合物、異唑衍生物、胃腸刺激毒素、其他不明毒素[1]。根據(jù)臨床表現(xiàn)可為胃腸炎型、精神神經(jīng)型、中毒性溶血型、中毒性肝炎型，以中毒性肝炎型最為嚴(yán)重，易導(dǎo)致多臟器損傷，甚至衰竭，病死率達(dá)50%~ 90%[3]。絲膜菌毒素的化學(xué)結(jié)構(gòu)被認(rèn)為是和嘧啶類除草劑百枯草和殺蟲(chóng)快類似。此類毒素可導(dǎo)致急性腎衰竭，但作用機(jī)制不明，腎活檢顯示間質(zhì)纖維化和急性腎小管壞死，沒(méi)有腎小球損傷[1]。兩組患者大多數(shù)有腎功能損害表現(xiàn)，可能與該毒素有關(guān)，因未做腎活檢及毒蕈的生物學(xué)鑒定無(wú)法確定。

血液灌流是血液借助體外循環(huán)，通過(guò)灌流器(吸附劑)清除外源或內(nèi)源性毒物的方法。本組所采用的HA型樹(shù)脂灌流器以大孔高分子樹(shù)脂為吸附劑，主要吸附分子量為0.5~ 5ku的物質(zhì)，特別對(duì)與蛋白質(zhì)結(jié)合緊密或脂溶性強(qiáng)的物質(zhì)吸附力強(qiáng)。毒蕈毒素多為中分子物質(zhì)，在本吸附劑吸附范圍之內(nèi)?；颊呷朐汉笤缙谶M(jìn)行血液灌流，可使血液中毒素含量迅速降低，減輕對(duì)靶器官的損害。近年來(lái)，血液灌流應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其在重癥肝病的治療上逐漸得到重視。膽紅素是一類具有生物活性的中分子物質(zhì)。據(jù)報(bào)道[4]，血液灌流串聯(lián)血液透析治療可使血中ALT、血氨、膽紅素均明顯下降，與單純血液透析相比有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有研究[5]報(bào)道，大孔徑樹(shù)脂對(duì)膽紅素的特異性吸附為21%~51%;Gazzard發(fā)現(xiàn)灌流后肝昏迷患者血漿芳香族氨基酸濃度下降，而毒蕈中毒性引起的中毒性肝炎是最危重的并發(fā)癥，是其死亡的重要原因。血液灌流對(duì)腎功衰竭所產(chǎn)生的中分子物質(zhì)能清除，但血液灌流不能清除血肌酐、尿素氮等小分子毒物，而血液透析對(duì)中分子毒素的清除效果較差，但在清除小分子毒素、糾正水電解質(zhì)失衡、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境腎功衰竭的治療方面仍無(wú)法替代。筆者認(rèn)為，單純應(yīng)用血液透析治療毒蕈中毒并發(fā)癥及死亡率均相對(duì)較高，但與血液灌流聯(lián)合應(yīng)用正可以相互補(bǔ)充。血液灌流聯(lián)合血液透析，充分發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)，克服各自的缺點(diǎn)，毒素清除較徹底，治療效果顯著，減少并發(fā)癥，降低死亡率。

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(收稿日期:2009-08-20)